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Depuis la publication dans le New England Journal of Medicine, le 23 Novembre dernier, des premiers résultats de l’étude iPrEx d’aucun attendait encore les sous-études pour se faire définitivement une religion sur le concept PrePPrEP Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. Il est vrai que si la prophylaxie pré-exposition fait son chemin scientifique, il reste toujours, surtout en France, à convaincre les prophylaxo-septiques. C’est fait à Boston, et bien fait.
iPrEx, pour mémoire, a concerné 2499 hommes, et des transgenres M/F, ayant tous des relations sexuelles avec des hommes. Une population à haut risque VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. plutôt jeune et à hauteur de 40 % adeptes du sexe tarifé. Cet essai randomisé, mené sous l’égide du NIH, avec le financement de la Fondation Gates dés 2004 au Pérou, au Brésil, en Equateur, aux Etats-Unis, en Afrique du Sud et en Thaïlande a comparé Truvada® et placeboPlacebo Substance inerte, sans activité pharmacologique, ayant la même apparence que le produit auquel on souhaite le comparer. (NDR rien à voir avec le groupe de rock alternatif formé en 1994 à Londres par Brian Molko et Stefan Olsdal.) en prévention. Avec au bout du compte une diminution du risque le risque d’infection VIH de 44% (intervalle de confiance de 15 à 63%) chez les hommes ayant pris le Truvada®. Ce niveau de réduction du risque VIH s’est avéré proche de la protection observée dans l’essai Caprisa 004 mené chez des femmes en Afrique du Sud mais avec un gel de tenofovir.
Effets collatéraux positifs et négatifs
En ouverture de la session 25 (#92) Robert Grant dans une excellente overview est revenu sur les résultats globaux et a égrené en 12 points les effets collatéraux positifs de iPrEx dont la durabilité de l’effet protecteur sur 144 semaines, l’augmentation en routine du dépistage des ISTIST Infections sexuellement transmissibles. la baisse du nombre de partenaires durant l’essai dans les deux bras de randomisation, la baisse du nombre de rapports non protégés, l’identification en temps réel des séroconversions, etc. Sans oublier 687 personnes employées! Quant à la desinhibition, ou l’augmentation de l’exposition au VIH par compensation du risque, possible effet collatéral négatif de la Prep, la chose a été entendue en une slide, celle d’un mannequin enfant pour cratch test avec ceinture de sécurité et airbag. Pas de deshinibition dans iPrEx et pas moins de ceinture depuis l’airbag a ironisé métaphoriquement Bob Grant: «les gens demandent et combinent les deux ! »
River Amico (#95LB), en rouge quasi assorti au logo d’ iPrEx, a précisé un point majeur de la recherche et du développement de ces nouveaux outils de réduction des risques sexuels: l’observance et la complexité de la mesurer. Sur 2045 participants et 179 inclus dans la sous étude pharmacologique (#96LB) le message est double : 1) les dosages pharmacologiques montre des taux de détection nulle dans 50 à 60 % des cas; 2) qu’il est plus facile de traduire la mauvaise observance comme facteur de risque de non exposition au traitement préventif que l’inverse (bonne observance/exposition). De fait , des outils nouveaux de counselling et de soutien à l’observance doivent être développés.
L’étude ANRS iPergay
Rappelons enfin à ceux que le temps ignorent quelques dates : l’étude Rakai sur le poids de la charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux. (2000), Castilla et le Test and Treat (2006), le swiss statment (2008) et iPREx (2010). Le temps passe et certaines communautés se contaminent avec des taux d’incidence élevés.
Faut voir, particulièrement en France, la lourdeur de la mise en place du projet ANRS de prophylaxie intermittente, baptisé pour l’heure ANRS iPergay , pour Intervention Préventive de l’Exposition aux risques avec et pour les gay; Un essai de Traitement antiretroviral «à la demande» en prophylaxie pre-exposition de l’infection par le vih chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes en France et au canada. Etude encore en préparation et qui sera l’objet dés le retour de la CROI d’une importante réunion d’échanges communautaires. La french touch est avancée.