CROI 2010 — La lutte contre le VIH en son labyrinthe

Le Pr Gilles Pialoux est à la CROI 2010, qui se tient cette année à San Francisco, du 16 au 19 février et coordonne le E-journal en direct de la CROI 2010 pour La Lettre de l’infectiologue. Mercredi, TASP (Treatment as prevention), le traitement comme moyen de prévention, a occupé les esprits. Jeudi, le labyrinthe comme figure emblématique, de la complexité dans la lutte contre le VIH.

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A J3 de la CROICROI «Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections», la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes annuelles où sont présentés les dernières et plus importantes décision scientifiques dans le champs de la recherche sur le VIH.
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, on n’en est plus à chercher les «scoops» mais bien plus à tenter de trouver le sens global de cette 17e CROI, sise cette année dans le berceau de la lutte communautaire contre le sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome.
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, San Francisco. Et chercher ce qu’il en restera, une fois rentré au bercail.

S’il en est un, de sens global, c’est Kenneth Mayer (# 63) qui l’a trouvé dans son overview au pas de la charge sur la Prophylaxie pré-exposition (PrePPrep Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. 
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) et le TaspTasp «Treatement as Prevention», le traitement comme prévention. La base du Tasp a été établie en 2000 avec la publication de l’étude Quinn dans le New England Journal of Medicine, portant sur une cohorte de couples hétérosexuels sérodifférents en Ouganda, qui conclut que «la charge virale est le prédicteur majeur du risque de transmission hétérosexuel du VIH1 et que la transmission est rare chez les personnes chez lesquelles le niveau de charge virale est inférieur à 1 500 copies/mL». Cette observation a été, avec d’autres, traduite en conseil préventif par la Commission suisse du sida, le fameux «Swiss statement». En France en 2010, 86 % des personnes prises en charge ont une CV indétectable, et 94 % une CV de moins de 500 copies. Ce ne sont pas tant les personnes séropositives dépistées et traitées qui transmettent le VIH mais eux et celles qui ignorent leur statut ( entre 30 000 et 50 000 en France).
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: «Ni panacée ni boite de Pandore mais un labyrinth », a-t-il tranché en conclusion. Ou le labyrinthe comme figure emblématique, cette année, de la complexité dans la lutte contre le VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi.
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. Labyrinthe des retours en arrière conceptuels1«Traiter tôt et fort» dont on sait aujourd’hui l’impact positif que cela devrait avoir en terme neurocognitif, métabolique, d’inflammation chronique, de survenue de cancer et… de prévention., des fausses pistes thérapeutiques ou curatives, des suspicions de toxicité qui s’avèrent plus complexe que prédites2Sur la question vedette des deux précédentes CROI, l’abacavirAbacavir Ou Ziagen®. Inhibiteur de la transcriptase reverse.
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et le risque cardio-vasculaire, se reporter à  la sortie simultanée de l’article signé par l’équipe espagnole de BICOMBO ( E Martinez et al. AIDS fast track 2010,24 :F1-F9) : « abacavir-based therapy does not affect biological mechanisms associated with cardiovascular dysdunction »
, des neuro-haart qui peinent à emporter la conviction dans un lien éventuel à la survenue des troubles neurocognitifs (voir interview de J Gasnault)… Labyrinthe thérapeutique et préventif, aussi, qui justifie de nécessaires «solidarités» entre molécules, entre firmes pharmaceutiques, entre stratégies antirétrovirales et outils préventifs tellement la route est longue vers le «cure» de la CROI 1996 et le «prevent» de la CROI 2010.

Dans ce labyrinthe là de la CROI 2010, on peut oser un parallèle entre les options thérapeutiques et les outils de prévention. En filigrane, la nécessité dans les deux cas de stratégies combinées, mais aussi de ne pas jeter les molécules ou les méthodes de prévention, dites «anciennes», avec l’eau du bain. D’autant que tout laisse à penser, tout au moins au Nord, que l’augmentation conjointe du dépistage et de la durée sous antirétroviraux (traiter plus tôt) va conduire des dizaines de milliers de personnes VIH+ dans le système de soin de manière durable.

Labyrinthe de la rareté et de la complexité désormais des essais de grande envergure à l’instar de l’ACTGACTG Aids Clinical Trials Group, l’organisation américaine des centres de soins et d’essais cliniques sur le sida. https://actgnetwork.org/
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5002 (# 59 LB et # 107 LB) qui surligne  la question de l’efficacité dans les strates à plus de 100 000 copies/ml de charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux.
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comme constituante de l’image de puissance antirétrovirale. Et le fait aussi que la comparaison, en l’espèce équivalente, d’efavirenz et atazanavir en 3éme agent, se joue désormais a des niveaux d’efficacité proches de 90%.

La CROI qui se perpétue à un haut niveau scientifique depuis 17 ans illustre combien  la connaissance a besoin de récurrences sur elle-même. Les 3 axes à venir de la lutte contre le sida tels que défini par Anthony Fauci en sera une illustration pour les prochaines CROI.