Recommandations — Les vaccinations du voyageur vivant avec le VIH

Pour le sujet séropositif, le rapport bénéfices-risques de la vaccination va dépendre du statut immunitaire et de la nature de la maladie à prévenir. Dans tous les cas, il est important de faire un point quelques semaines au moins avant tout voyage pour un pays lointain.

Cet article a été publié dans Transcriptases n°142.

Les sujets infectés par le VIH présentent une sensibilité accrue à certaines infections pouvant bénéficier d’une protection vaccinale (pneumocoque notamment). D’une manière générale, l’immunogénicité des vaccins est moindre chez les personnes vivant avec le VIH, en particulier lorsque le taux de CD4 est inférieur à 500/mm3. C’est encore plus vrai si elle est inférieure à 200/mm3 et que la charge virale VIH est élevée.

Les vaccins vivants atténués sont en principe contre-indiqués à cause du risque plus élevé de complications, en particulier en cas de déficit immunitaire sévère. Ainsi, dans tous les cas, le BCG est contre-indiqué pour les séropositifs.

Hépatite B

La vaccination contre l’hépatite B est recommandée pour tous et plus fortement encore pour un voyage dans un pays à forte prévalence. Il s’agit d’un vaccin inerte et le schéma vaccinal standard (deux doses espacées d’un mois et un rappel 6 mois plus tard) est applicable chez tous les sujets sans marqueur du VHB (Ag HBs, Ac anti-HBs et anti-HBc négatifs). Il faut noter que la réponse chez les personnes séropositives est inférieure à celle de la population non infectée par le VIH. Il est envisageable d’administrer jusqu’à trois injections supplémentaires si nécessaire, après contrôle du titre d’anticorps anti-HBs obtenu 1 à 2 mois après la dernière injection vaccinale. Le rapport Yéni recommande un contrôle sérologique annuel afin de proposer une dose de rappel en cas de titre d’anticorps anti-HBs inférieur à 10 mUI/ml. Des stratégies vaccinales évaluant des schémas renforcés en primovaccination ou chez des patients non répondeurs à une primovaccination sont en cours d’évaluation (essais ANRS HB03 et HB04). Chez le voyageur, si nécessaire, il est possible de réaliser un schéma vaccinal sur un mois, avec 3 injections (J0, J7, J28)

Hépatite A

La vaccination contre l’hépatite A est recommandée chez les patients non-immunisés voyageurs, a fortiori s’il y a coinfection. Si les patients ont une infection B ou C, ils sont déjà immunisés vis-à-vis du VHA, il est donc inutile de vacciner. Elle est également recommandée chez les homosexuels, les usagers de drogues en intraveineux et en cas de voyages en zone d’endémie. Le vaccin contre l’hépatite A est bien toléré malgré une immunogénicité réduite chez les patients dont le taux de CD4 est inférieur à 500/mm3. Le contrôle de la séroconversion après vaccination est donc nécessaire, ainsi qu’éventuellement l’administration d’au moins deux doses de vaccin (le schéma vaccinal comprend systématiquement deux doses à 6-12 mois d’écart). Notons que certains pays, comme le Canada, recommande ce vaccin à tous les sujets séropositifs, le vaccin étant d’ailleurs prise en charge pour les résidents.

Fièvre jaune

Le vaccin est obligatoire pour les personnes résidant ou se rendant dans les zones intertropicales (15° de latitude Nord à 15° de latitude Sud) d’Afrique et d’Amérique. Il se pratique uniquement dans les centres de vaccinations internationales. C’est un vaccin vivant atténué et à ce titre, il est contre-indiqué chez les sujets ayant un taux de CD4 inférieur à 200/mm3, même si l’immunogénicité est bonne chez les patients infectés par le VIH. Dans le cas d’une impossibilité de vaccination, un certificat de contre-indication peut être établi. Il peut ne pas être accepté par certains pays, et expose le voyageur soit à une vaccination immédiate sur place, soit au refoulement.

Encéphalite japonaise

La vaccination est recommandée en cas de séjour prolongé (au moins un mois) en zone rurale d’Asie du Sud-Est.

Encéphalite à tiques

Ce vaccin doit se prévoir à l’avance, lors d’un séjour en zone rurale d’Europe centrale, orientale et du Nord, au printemps et en été, puisque trois injections sont nécessaires, avec un rappel tous les trois ans. Les deux premières s’effectueront à deux mois d’intervalles, la dernière neuf à douze mois après.

Méningite à méningocoques

Cette vaccination est uniquement recommandée en cas de séjour prolongé dans les zones épidémiques, soit la ceinture de la méningite africaine, pendant la saison sèche de décembre à juin.

Rage

Pour la vaccination contre le virus rabique, trois injections sont nécessaires, avec un rappel un an plus tard. Cette vaccination est indiquée en cas de séjour dans un pays à haut risque, comme le sous-continent indien et l’Afrique tropicale notamment.

Thyphoïde

En cas de séjour prolongé (plus de 15 jours – 3 semaines) et/ou de mauvaises conditions d’hygiène, la vaccination est recommandée.

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