PTME — La prévention de la transmission mère-enfant en Afrique

La santé de la femme est la première priorité à prendre en compte dans la prise de décision pour l’initiation d’un traitement ARV pendant la grossesse. Toutefois, cette décision intègre également le bien-être du fœtus, l’âge gestationnel, et les effets secondaires possibles. Lorsqu’il est indiqué, le traitement ARV chez la femme enceinte réduit la mortalité et la morbidité maternelle, et constitue le moyen le plus efficace de prévenir la transmission mère enfant.

Femmes ayant une indication au traitement ARV

Les critères pour initier un traitement ARV chez la femme enceinte sont en général les mêmes que chez l’adulte. Toutefois, certains experts proposent de mettre sous traitement les femmes enceintes aux stades cliniques OMS 1 et 2, et ayant un taux de CD4 inférieur à 350 cellules/mm3. Les ARV sont ceux des schémas de première et deuxième intention cités plus hauts avec quelques spécificités pour certaines familles d’ ARV:

INTI:
– prioritaires: AZT+3TC;
– alternatives: ABC+3TC ou FTC.

INNTI:
– prioritaires: NVP (nécessité de surveillance rapprochée notamment hépatique);
– alternative: EFV au deuxième ou au troisième trimestre avec counselling après l’accouchement.

Plusieurs situations cliniques sont envisageables:

La grossesse survenant chez une femme sous ARV

Dans le cas où la grossesse est connue au premier trimestre, il faut évaluer à la fois, le rapport entre risques et bénéfices pour la mère et le fœtus [risque de transmission mère-enfant (TME), risque lié à l’exposition du fœtus in utero aux ARV]. Il faut notamment prendre en compte le risque tératogène de l’efavirenz (EFV), surtout important au premier trimestre de la grossesse. Aussi, il est recommandé de le remplacer dans le schéma thérapeutique par la nevirapine (NVP) ou de donner un schéma à base de trois INTI ou à base d’IP.

Si la grossesse n’est connue qu’au deuxième trimestre, on pourra poursuivre avec l’EFV car la période à haut risque est révolue. La possible association entre l’exposition in utero au TDF (pouvant être proposé en cas de contraintes) et un risque théorique d’anomalies de développement osseux est une autre source d’inquiétude. Cependant, poursuivre le traitement chez une femme recevant le TDF et qui débute une grossesse semble avoir plus de bénéfices par rapport au risque théorique de toxicité pour le nourrisson. Des études supplémentaires devront apporter davantage d’informations à ce sujet.

Femmes enceintes avec des indications de mise sous ARV

D’une manière générale, les schémas thérapeutiques des ARV de première ligne tel que prescrit chez l’adulte et l’adolescent seront recommandés. Cependant, le choix du schéma thérapeutique devra également se faire en tenant compte de la possibilité que cette femme puisse ou non avoir une autre grossesse ultérieurement. L’un des schémas les plus recommandés est AZT + 3TC + NVP.

Femmes se présentant à un stade avancé au cours de la grossesse ou au cours du travail

Il faut commencer les ARV dès que possible. S’il n’est pas possible de commencer avant l’accouchement, il faudra donner une prophylaxie PTME et commencer un traitement ARV le plus tôt possible après l’accouchement. Si on utilise un schéma prophylactique qui contient la NVP, la femme devra si possible recevoir de l’AZT et du 3TC en intra-partum et pendant 7 jours en post-partum pour diminuer le risque de résistances aux INNTI dont la demi vie dans l’organisme est plus longue que celle de INTI .

Le traitement du nourrisson

La thérapie antirétrovirale recommandée pour le nourrisson est l’AZT, donné pendant une semaine. Dans les cas où la mère aurait reçu moins de 4 semaines d’ARV, il est recommandé de donner au nourrisson au moins 4 semaines, au lieu d’une seule.

Femmes sans indication de traitement ARV

Pour les femmes enceintes dont l’état de santé ne nécessite pas l’initiation d’ARV, on doit leur proposer le schémas prophylactiques d’ARV optimal dont l’efficacité a été reconnue pour la PTME dans les pays à ressources limitées.

Les modalités d’administration comportent une composante antepartum, une composante intrapartum et une composante post-partum.

Le schéma recommandé est le schéma prophylactique combinant:
en ante-partum: zidovudine (AZT) à partir de la 28ème semaine de grossesse (où dès que possible par la suite);
en intra-partum: AZT +3TC+ NVP-dose unique(DU);
en post-partum: pour la femme, AZT+3TC pendant 7 jours, et pour l’enfant NVP-DU + AZT+/- NVPDU pendant 7 jours.

La durée du schéma et le choix des médicaments sont fonction du moment où la femme est identifiée comme séropositive (pendant la grossesse, au cours du travail, en post-partum immédiat). Les combinaisons de plusieurs ARV sont plus efficaces que les schémas prophylactiques utilisant un ARV en monothérapie.

Par ailleurs, bien qu’ils demeurent  pertinents au regard de certaines contraintes programmatiques des systèmes de santé en Afrique, quelques inquiétudes existent au sujet de l’utilisation assez répandue de ces  prophylaxies ARV sub-optimales (en particulier la NVP-DU qui ne doit plus ëtre initiée seule quel que soit le lieu). Ces schémas semblent particulièrement associés à l’émergence des résistances qui pourraient avoir un impact négatif sur les options de TAR de la mère ou de l’enfant si celui-ci est infecté. C’est pour cela que les recommandations OMS 2006 seront impérativement révisées durant cette année 2009 comme discuté dans le Memento thérapeutique VIH/SIDA en Afrique 2009, page 14 (PDF, 847 Ko).

Le traitement du nourrisson

Le schéma prophylactique recommandé pour le nourrisson comprend la NVP-DU et l’ AZT, donné pendant une semaine. Dans les cas où la mère aurait reçu moins de 4 semaines de TAR, il est recommandé de donner au nourrisson au moins 4 semaines, au lieu d’une seule.

References

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