Journée mondiale de la tuberculose — Focus sur la co-infection VIH-tuberculose

La Journée mondiale de la tuberculose célébrée chaque année le 24 mars, commémore la découverte, en 1882 à Berlin, par le Dr Robert Koch, de la bactérie responsable de la tuberculose, Mycobacterium tuberculosis ou bacille de la tuberculose. Cette découverte scientifique a marqué le début des efforts entrepris pour diagnostiquer et traiter la maladie. Cette célébration a pour but de faire mieux connaître l’épidémie mondiale de tuberculose et les moyens mis en oeuvre pour éliminer cette maladie.

Cet article a été initialement publié sur le site Femmes et sida par Patricia Fener et Claire Criton (INIST-CNRS).

L’infection tuberculeuse se contracte principalement par voie aérienne, c’est-à-dire par l’inhalation des bactéries diffusées par la toux ou l’éternuement d’un individu tuberculeux. Les bacilles de Koch (BK) se logent ensuite au niveau des poumons où le système immunitaire les contrôle et maintient l’infection en état de latence.

Dans la majorité des cas, Mycobacterium tuberculosis demeure inactif ou latent, mais 10 % environ des gens développent la maladie au cours de leur vie du fait d’une immunodépression, notamment les personnes infectées par le VIH/sida. Il existe un traitement efficace pour cette infection et pourtant 2 millions de personnes en meurent chaque année.

La situation dans le monde

Chaque année, 8,8 millions de personnes sont atteintes d’une tuberculose. Selon les chiffres de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), il semble qu’un tiers de la population mondiale soit infectée par le bacille de la tuberculose, avec une majorité de cas en Afrique sub-saharienne et en Asie.

En ce qui concerne l’incidence de la tuberculose, c’est à dire le nombre de nouveaux cas dans une période et pour une population donnée, il faut distinguer les pays à forte incidence de ceux à faible incidence.

Les zones géographiques à forte incidence de tuberculose sont, selon les estimations de l’OMS: 

– Le continent africain dans son ensemble;
– Le continent asiatique dans son ensemble, y compris les pays du Proche et Moyen-Orient;
– Les pays d’Amérique centrale et du sud;
– Les pays d’Europe Centrale et de l’Est y compris les pays de l’ex URSS;
– Dans l’Union européenne, sont concernés la Bulgarie, l’Estonie, la Hongrie, la Lettonie, la Lituanie, la Pologne, le Portugal, la Roumanie.

Les zones géographiques à faible incidence sont essentiellement:
– L’Europe de l’ouest;
– L’Amérique du nord.

En France et plus généralement dans tous les pays où l’incidence est faible, on constate une diminution progressive des cas de tuberculose malgré une incidence élevée dans certains groupes de population et dans certaines zones géographiques comme les grandes villes.
Les groupes à risque sont représentés par les personnes sans domicile fixe ou en situation de précarité, les personnes originaires de pays à forte incidence et les sujets incarcérés en milieu pénitentiaire en raison de l’importante promiscuité.

La lutte contre la tuberculose

Le partenariat Halte à la tuberculose, dont le secrétariat est basé à l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), est un réseau de plus de 500 organisations internationales, pays, donateurs des secteurs public et privé, malades de la tuberculose et organisations gouvernementales et non gouvernementales.

Ce partenariat a adopté en janvier 2006 le plan mondial Halte à la tuberculose 2006-2015 [en], qui se fixe comme objectif de traiter 50 millions de malades d’ici à 2015 et épargner ainsi environ14 millions de vies. Le but est de réduire de moitié par rapport à 1990 les taux de prévalence et de mortalité d’ici à 2015.

Tuberculose et VIH

Epidémiologie

Le risque de développer une infection à Mycobacterium tuberculosis est accru d’un facteur 7 chez les patients infectés par le VIH.

Au cours de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), la co-infection VIH et tuberculose est bien établie. En effet, la classification CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de 1993, classe le patient VIH porteur d’une tuberculose dans le stade C de la maladie SIDA.

La tuberculose est la maladie infectieuse la plus meurtrière pour les personnes vivant avec le VIH, et on estime qu’elle est responsable de 13% des décès dus au sida à travers le monde. Le VIH et la tuberculose sont si étroitement liés que l’on s’y réfère souvent comme à des co-épidémies, ou doubles épidémies qui s’entraînent et se renforcent mutuellement. Le VIH active la tuberculose latente chez l’individu, qui devient ensuite infectieux et capable de contaminer d’autres personnes.

L’infection par le VIH a induit une forte recrudescence de l’incidence de la tuberculose particulièrement chez des sujets venant de pays d’endémie (Afrique, Asie), ou vivant dans des conditions sociaux-économiques défavorables. Parmi les 7000 cas de tuberculose déclarés en France, 6 % des sujets seraient séropositifs pour le VIH.

La tuberculose peut survenir au cours de l’infection par le VIH alors que l’immunodépression n’est pas forcément sévère. Lorsqu’elle survient à un stade avancé de la maladie, elle peut être une des manifestations du syndrome de reconstitution immune (reconstitution inflammatory syndrome : IRIS) observé dans les suites de la mise en place d’un traitement antirétroviral hautement actif (HAART). Il s’agit d’un ensemble de manifestations cliniques, de nature inflammatoire, survenant quelques semaines après le début du traitement, habituellement chez un patient infecté par le VIH très immunodéprimé. Ce syndrome de reconstitution immune survient à la faveur de la restauration des lymphocytes CD4, après réduction de la charge virale plasmatique VIH, le plus souvent chez des patients en cours de traitement d’une infection opportuniste (IO)

Symptomatologie clinique

Les signes cliniques de la tuberculose chez un patient infecté par le VIH sont souvent atypiques, extrapulmonaires dans près de 20% des cas, de préférence ganglionnaires dans un tiers des cas. La multiplicité des formes cliniques et la fréquence des atteintes extrapulmonaires doit justifier la réalisation de prélèvements biopsiques à visée anatomo -pathologique et bactériologique de façon à identifier le bacille de Koch.

Dans certaines situations difficiles avec altération de l’état général, sueurs et syndrome fébrile, l’hypothèse d’une tuberculose doit être évoquée et peut justifier d’un traitement d’épreuve en l’absence d’étiologie retrouvée.

Le test le plus courant pour diagnostiquer l’infection latente est l’injection intradermique d’une goutte de liquide contenant l’antigène mycobactérien (tuberculine) dans le derme à la face antérieure de l’avant-bras. La réaction inflammatoire obtenue et lue 72 heures après l’injection, détermine si le sujet a été antérieurement en contact avec le bacille ou le vaccin, selon le diamètre d’induration observé ; cependant elle n’est pas toujours le témoin d’une protection efficace vis-à-vis du bacille tuberculeux.

Traitement

La prévention de la conversion de la primo-infection en maladie active par l’isoniazide peut réduire la morbidité et améliorer la survie. C’est pourquoi l’OMS recommande que tous les patients à primo-infection dépistée prennent de l’isoniazide pendant six à neuf mois, notamment ceux qui sont co-infectés par le VIH.

Selon le rapport Yeni 2008 (également disponible sur le site du TRT-5), les recommandations thérapeutiques sont les suivantes : 

– En cas de primo-infection patente ou de tuberculose maladie, le traitement comporte deux mois de quadrithérapie ou de trithérapie incluant l’isoniazide (3 à 5 mg/kg/j), la rifampicine (10 mg/kg/j) ou rifabutine en cas de co-prescription d’inhibiteur de protéase potentialisé par le ritonavir (IP/r), le pyrazinamide (25 mg/kg/ j) et éventuellement l’éthambutol (15 mg/kg/j). L’éthambutol est justifié en cas de rechute ou de suspicion de tuberculose résistante.

– Après le résultat de l’antibiogramme et en l’absence de résistance, le traitement sera poursuivi au-delà du deuxième mois par une bithérapie associant rifampicine ou rifabutine en cas de prescription concomitante d’un IP/r et isoniazide. Il est recommandé d’associer la prise de vitamine B 6 (50 mg/j) pour limiter le risque de neuropathie iatrogène (isoniazide), surtout en cas de dénutrition. La durée totale du traitement dépend de la localisation, allant de 6 mois dans les formes pulmonaires à 12 mois pour les formes disséminées.

– Une mauvaise observance peut être à l’origine de rechutes et de sélection de souches multirésistantes.

– La résistance in vitro à la rifampicine nécessite d’associer isoniazide, éthambutol, pyrazinamide pour une durée de 18 mois. La moxifloxacine (Izilox®) est indiquée dans cette situation pour raccourcir le traitement et éviter la toxicité du pyrazinamide.
Il n’est pas possible de codifier le traitement des tuberculoses multirésistantes qui sont définies par une résistance à au moins deux antituberculeux, dont l’isoniazide et la rifampicine.

Le choix des traitements (aminosides, nouvelles fluroquinolones, éthionamide…) doit être décidé en milieu spécialisé et guidé par les données de l’antibiogramme. La durée du traitement recommandée est de 12 à 18 mois après la négativation bactériologique.

Sources :

L’article sur le site Femmes et sida.
– La journée de la tuberculose sur le site de l’OMS.
– Dossier de la journée mondiale de la tuberculose 2009 [PDF].
– Rapport YENI 2008 [PDF].

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