Clinique — Traitement pédiatrique : des acquis confirmés

Une session entière a été consacrée à l’enfant dès le premier jour de la conférence de Mexico. Une illustration de la place occupée par la pédiatrie qui devient, de congrès en congrès, plus importante. Partout, le grand oublié qu’était l’enfant vient au cœur des préoccupations. Il faut maintenant que cette transformation dans le domaine théorique de vienne une réalité sur le terrain.

Cet article est paru dans le Transciptases n°138.

« Garder les parents vivants »

Lors de la première session plénière sur l’état des lieux de l’épidémie, Alex Coutinho1Coutinho A, MOPL0103 a en effet estimé au cours d’une présentation intitulée Promesses, progrès et problèmes que la meilleure façon de protéger l’enfant était «de garder les parents vivants et en bonne santé», et que «le progrès de l’accès au traitement avait déjà permis d’éviter 2 millions d’orphelins». Pour preuve, en Ouganda, l’action combinée du traitement antirétroviral (ARV) associé au cotrimoxazole a entraîné une réduction de la mortalité de 95 % des patients traités, avec comme conséquence une diminution de 81 % de la mortalité de leurs enfants non infectés et une réduction estimée de 93 % du nombre des orphelins issus de cette population.

Cependant, Coutinho a souligné que globalement, fin 2007, au niveau des pays à bas et moyens revenus, seules 12 % des femmes enceintes séropositives étaient évaluées pour connaître leur besoin de mise sous traitement ARV, qu’un tiers seulement recevaient une prévention de la transmission mère-enfant (PTME) incluant des ARV et que seuls 20 % des enfants exposés à la PTME recevaient une prophylaxie ARV. Parallèlement, dans ces régions, le nombre des enfants séropositifs et traités est passé de 75 000 en 2005 à 200 000 en 2007, ce qui est bien mais représente seulement 10 % des deux millions d’enfants infectés et reste encore très insuffisant.

Et Coutinho de conclure par un plaidoyer en faveur de la PTME pour protéger efficacement les enfants : «Il est inacceptable que la PTME, dont l’efficacité est reconnue de tous, ne soit pas maintenant la plus haute des priorités globales et nationales pour réduire le taux de transmission mère-enfant partout en dessous de 2 %.»

Les nouvelles recommandations de l’OMS

En pédiatrie, l’année 2007 avait été marquée par les résultats de l’essai CHER, présentés à la conférence de Sydney, qui montraient que chez les enfants nés de mère séropositive et âgés de moins de 12 semaines avec un taux de CD4 supérieur à 25 %, le traitement systématique diminuait de 76 % la mortalité comparée à celle des enfants traités sur des critères cliniques ou immunologiques.

Ces données essentielles ont été suivies d’une modification rapide des recommandations de l’OMS (avril 2008), rapportée en ouverture de la session WEBS012HIV and children : key issues and challenges, WEBS01, avec deux mesures phares : la recommandation forte pour les pays de permettre la mise en œuvre d’un diagnostic virologique précoce vers l’âge de quatre à six semaines chez les enfants exposés au VIH et, chez tous les enfant de moins de 12 mois dont l’infection à VIH est confirmée, celle de débuter un traitement ARV systématique quel que soit le stade clinique ou immunologique ; ce traitement étant une trithérapie avec inhibiteur de protéase si la mère a reçu une PTME comportant l’utilisation d’un INNTI. Pour les enfants âgés de un à quatre ans, la mise sous traitement dépend toujours des critères cliniques et immunologiques, avec cependant des modifications sur les seuils de CD4.

Quand initier un traitement ? 

En ce qui concerne le traitement de l’enfant, une présentation3Crowley S et al., « Early diagnosis and treatment options for children living with HIV and AIDS », WEBS0102 a montré que la réponse au traitement ARV dans les pays à ressources limitées est identique à celle observée dans les pays riches ; les différences observées sont liées au moment de la mise sous traitement du fait que les enfants des pays en développement débutent leur traitement à un âge plus avancé que ceux des pays riches, et avec un pourcentage de CD4 plus bas. En effet, des études ont montré que la récupération immunitaire est dépendante du pourcentage des CD4 à l’initiation du traitement : cette récupération est d’autant plus importante que le pourcentage est plus élevé4Patel K et al., « Long-Term Effectiveness of Highly Active Antiretroviral Therapy on the Survival of Children and Adolescents with HIV Infection : A 10-Year Follow-Up Study », Clin Inf Dis, 2008, 46, 507-15 (données obtenues de PACTG 219 à partir de 1236 enfants sous ARV non traités au début de l’étude).

Une revue des données de la littérature5Sutdiffe CG et al., Lancet Infect Dis, 2008, 8, 447-89 a montré qu’en Afrique, le pourcentage des CD4 chez les enfants à l’initiation du traitement se situe habituellement entre 6 % et 15 % avec, dans 53 % des cas, un pourcentage de CD4 inférieur à 10 %. En termes d’efficacité du traitement, à partir des données de 17 pays africains, la réduction de la charge virale observée était en moyenne de 2 logs en un an. Ces données constituent un argument supplémentaire pour une mise sous traitement plus précoce des enfants.

Atteintes neurologiques sous ARV

Une autre préoccupation importante a concerné le développement neurologique des enfants non infectés exposés à des ARV à titre de prophylaxie dans le cadre de la PTME6Williams P et al., « Neurodevelopmental status and prenatal antiretroviral exposure in HIV-exposed uninfected infants », MOAB0102 ; en effet, 12 cas de cytopathie mitochondriale ont été rapportés chez 2644 enfants non infectés exposés aux ARV dans la cohorte périnatale française ANRS CO1 EPF, ainsi qu’un risque plus élevé de convulsions hyper-pyrétiques. Sur 1 840 enfants nés entre 1993 et 2006, 1 694 (92 %) ont été exposés aux ARV in utero contre 146 non exposés. Aucune baisse des fonctions cognitives ou motrices n’a été observée chez les enfants exposés aux ARV comparés à ceux qui n’avaient pas été exposés ; ces résultats sont rassurants. Cependant, il est important de continuer à suivre au long cours le devenir de ces enfants.

Un autre point a concerné la fréquence de survenue de l’encéphalopathie VIH7Patel K et al., « Impact of highly active antiretroviral therapy on the incidence of HIV-encephalopathy among perinatally-infected children and adolescents », MOAB0103, qui était observée chez 12 à 25 % des enfants infectés par le VIH avant l’ère des ARV (dont 35 à 50 % au stade sida). Le suivi entre 1990 et 2003 de 146 enfants infectés par le VIH à l’hôpital d’enfants de Philadelphie aux Etats-Unis a permis d’observer une diminution de la fréquence de l’encéphalopathie VIH de 63,3 % entre les enfants nés avant 1996 (ère pré-ARV) et ceux nés après 1996 (ère des ARV). Parmi les enfants suivis dans le cadre de l’étude PACTG 219, 298 enfants sont morts sur les 3553 enfants suivis entre 1994 et 2006 (âge moyen des enfants : 5,3 ans) ; la fréquence des anomalies du SNC comme cause de mortalité est passée de 8 % (période 1994-96) à 4 % (période 2001 – 06)8Mofenson L et al., « Trends in mortality in HIV-infected children in the United States – 1994-2006 », MOPE0230. Les auteurs de cette présentation ont rappelé la différence de pénétration des ARV dans le CNS : AZT > d4T > ABC > 3TC > ddI et NVP > EFV et IDV > LPV > SQV = NFV = RTV = APV (très basse).

Quid de la PTME ?

Si la PTME n’a pas eu durant cette conférence une place aussi importante que lors des éditions précédentes, une session entière lui a été consacrée. Une étude intéressante a rapporté le taux de transmission mère-enfant au Botswana9Tlale J et al., « Mother-to-child HIV transmission rate in Botswana – analysis of dried blood spot (DBS) results from the national PMTCT programme », THAC0402 en fonction des prophylaxies appliquées ; cette étude a été conduite à partir de l’analyse du sang recueilli sur papier buvard chez 10 516 enfants nés de mère VIH+ entre octobre 2006 et novembre 2007 (analyse par PCR). Des taux de 0,7 % et 2,3 % étaient retrouvés lorsqu’un traitement ou une prophylaxie par trithérapie était appliqué, contre des taux de 3,3 % à 5,5 % lorsqu’une prophylaxie par AZT avec ou sans névirapine (NVP) dose unique (d.u.) était appliquée. Ces résultats présentent un double intérêt : confirmation de la supériorité de la prophylaxie par trithérapie et absence de valeur ajoutée de la NVP d.u. à l’AZT, ce qui est à noter du fait des résistances acquises liées à la prise de la NVP en dose unique.

A partir d’un travail effectué au Malawi10Taha T et al., « Should infants receive antiretroviral prophylaxis throughout breastfeeding ? Findings from the postexposure prophylaxis of infants study in Malawi (PEPI-Malawi) », THAC0403, un autre exposé a étudié la transmission postnatale du VIH chez les femmes qui ont choisi l’allaitement maternel. Les auteurs ont tenté de corréler le taux de transmission des enfants négatifs à 14 semaines chez qui la mère continuait d’allaiter en fonction de la prophylaxie appliquée entre la naissance et cette date : NVP d.u. + AZT pendant une semaine, NVP quotidienne pendant 14 semaines ou NVP + AZT pendant 14 semaines. Aucune différence n’a été retrouvée entre ces différents schémas pour les taux de transmission observés à 12 et 15 mois.

Les auteurs soulignent que la transmission postnatale continue lors de l’allaitement maternel et que la protection observée jusqu’à 14 semaines cesse. Ceci soulève le problème de l’allaitement maternel protégé (allaitement sous couvert d’une trithérapie ARV) dont l’efficacité a été clairement démontrée lors de la conférence de Sydney en 2007 à travers les essais Amata11Arendt V et al., IAS 2007, Abs. TUAX102 et Mitra12Kilewo C et al., IAS 2007, Abs. TUAX101.

Complications de la vaccination par le BCG

Une session a – enfin – été consacrée au BCG, et les modifications apportée en 200713Wkly Epidemiol Record, 2007, 82, 21 aux indications de la vaccination émises par l’OMS ont été rappelées : ont une contre-indication au vaccin les personnes connues comme étant infectées par le VIH (cette recommandation remplace celle selon laquelle tout enfant séropositif asymptomatique devait recevoir le BCG dans les pays à TB élevée), les personnes avec un déficit immunitaire connu, les personnes recevant un traitement immunosuppresseur (corticothérapie…) et les femmes enceintes.

Ces recommandations s’expliquent par le fait que l’efficacité de la vaccination par le BCG chez les enfants infectés par le VIH est inconnue et que les complications du BCG semblent plus élevées chez ces enfants.

Une étude menée en Argentine14Uriarte V et al., « BCG adverse events in perinatally HIV-infected children », MOAB0302 montre que l’incidence des complications locales et générales du BCG chez les enfants infectés par le VIH en périnatal est plusieurs centaines de fois supérieure à celle de la population générale (chez 487 enfants infectés par le VIH, 5,3 % de complications localisées et 0,8 % de complications disséminées, versus respectivement < 0,04 % et < 0,0002 % pour la population générale). Ceci indépendamment de la fréquence du syndrome de restauration immunitaire en rapport avec le BCG qui, dans une étude conduite au Malawi15Midturi J et al., « Case series of HIV-infected children with bacillus Calmette-Guérin vaccine related lymphadenopathy in Lilongwe, Malawi », MOAB0303, était observé chez 1,46 % (13/958) des enfants VIH+ vaccinés en routine par le BCG en périnatal.

Ces données montrent que des études complémentaires sont nécessaires et que la vaccination systématique par le BCG à la naissance, dans les pays à forte prévalence, doit être nuancée et tenir compte des nouvelles recommandations concernant les enfants exposés au VIH en matière de diagnostic et de traitement.

dolor amet, accumsan dolor. in neque. id