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13.08.18 - AIDS 2018: qu'avons-nous retenu?
Amsterdam accueillait fin juillet la conférence mondiale AIDS 2018, organisée par l'International AIDS Society. L'événement, qui se tient tous les deux ans dans une ville différente, réunit plusieurs milliers d'acteurs de la lutte contre le VIH, qu'il s'agisse de militant-e-s, d'expert-e-s, de politicien-ne-s, de personnalités publiques ou encore de représentants de compagnies pharmaceutiques. Plus de 500 sessions se sont tenues en l'espace de quatre jours. Autant dire : impossible d'assister à tout ! Mais alors, qu'avons-nous retiré de cette édition de AIDS ? Quel est l'état de la lutte, sur ses multiples fronts, et quelles nouveautés ?
Médical
En ouverture de la conférence, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a publié de nouvelles directives sur le traitement antirétroviral recommandant le traitement à base de dolutégravir comme l'option à privilégier pour tous les adultes. Cependant, chez la femme en âge de procréer, cette recommandation ne s'applique que si elles ont accès à une contraception fiable et constante en raison de risque de non-fermeture du tube neurale. Alors que le Brésil annonce que les personnes qui reçoivent un traitement à base de dolutégravir sont beaucoup plus susceptibles d'avoir une charge virale indétectable 6 mois après avoir commencé le traitement, certains pays ont décidés de restreindre l'accès aux dolutegravir aux femmes en âges de procréer. Cette décision met clairement en évidence les difficultés d'accès à une contraception fiable et le manque d'intégration dans les programmes de VIH, particulièrement en Afrique sub-saharienne. De plus, une étude de modélisation a montré qu'éviter l'administration du dolutégravir chez les femmes en âge de procréation comportait des risques pour les femmes, les enfants et leurs partenaires qui pourraient l'emporter sur les risques de malformations du tube neural.
Concernant la PrEP, plusieurs présentations ont montré son efficacité notamment aux Etats Unis où les états ayant la plus grosse utilisation de PrEP ont observé une chute de 4.7% de nouveaux diagnostics depuis 2012. De plus, l'étude Prévenir menée en région parisienne rapporte que parmi 1668 utilisateurs de PrEP (en majorité HSH) aucune nouvelle infection n'a été observée. Dans cette cohorte, la moitié des personnes prenaient la PrEP à la demande ce qui montre que cette modalité de prise est aussi efficace que la prise en continu. Finalement, l'accès à la PrEP reste encore difficile dans la majorité des pays. Des efforts sur la réduction des coûts, sur la simplification de la prise en charge et sur l'implication des communautés doivent être entrepris.
Une initiation plus rapide du traitement anti-VIH après le diagnostic, et le raccourcissement de la période avec une charge virale détectable, a coïncidé avec un déclin des nouveaux diagnostics de VIH à San Francisco et à Melbourne. Plusieurs études menées dans les pays à bas ou moyen revenu ont également montré un meilleur taux de réduction de la charge virale et une meilleure rétention en soin lorsqu'une politique de dépistage intensive et de mise sous traitement rapide est mise en place dans les communautés cibles. En Ouganda ou au Kenya, il a même été constaté que la mortalité en liée au SIDA chutait de 11% lorsque de tels campagnes étaient mises en place.
Un obstacle majeur à la rétention en soins est la mobilité des populations. Les établissements de santé doivent rester sensibles aux besoins des individus des populations mobiles ou migrantes s'ils veulent les retenir dans les filières de soins. Malgré tout, la rigidité de nombreux services de santé reste un obstacle (même à Genève...).
Concernant le virus de l'hépatite C (VHC), une campagne menée par Coalition PLUS et ces partenaires a eu pour but d'attirer l'attention sur la nécessité de mettre en place des politiques de réduction des risques et de stopper la criminalisation les consommateurs de drogue intraveineuse. Par ailleurs, l'accès au traitement reste difficile, notamment pour les populations vulnérables qui sont les plus touchées par le virus, en raison du coût du traitement et de la difficulté de prise en charge de ces populations. La pression est mis sur les génériqueurs indiens afin de rendre disponible des traitements surs et efficaces, à prix abordable. De plus une simplification de la prise en charge est nécessaire notamment en proposant le traitement directement dans les salles d'injection (comme Quai 9) où le dépistage du VHC est offert dans deux tiers des centres (sur 200).
Prévention
Quelques statistiques : de plus en plus de personnes séropositives sont mises sous traitement antirétroviraux dans le monde (sauf en Europe de l'Est et en Asie centrale, dite région EEAC). S'il y a moins de mort du fait du VIH, (de nouveau, sauf en région EEAC sauf en Europe de l'Est et au Moyen Orient), par contre le nombre de contaminations ne diminue pas. Sur les 36,9 millions de personnes vivant avec le VIH ; 21,7 millions sont sous TAR. Le nombre de contaminations en 2017 est de 1,8 million. Les zones à mauvais résultats sont pour l'essentiel observées dans la Fédération de Russie, qui concentre les 3/4 des nouvelles infections. Les progrès, bien que persistants, ralentissent en Afrique de l'Ouest et centrale.
Certaines études de différentes régions du monde ont fait l'état des lieux concernant le programme 90-90-90. En guise d'exemple nous pouvons faire la comparaison entre l'Afrique Subsaharienne et la Colombie Britannique au Canada cela donne le scénario suivant :
Colombie Britannique : 83% testés - 78% sous TAR - 94% de charge virale indéterminée.
Afrique : 75% testés - 59% sous ART- 47% de charge virale indéterminée. Nous pouvons en conclure quand on vit dans un pays du Sud ou du Nord, on ne tire pas dans la même catégorie pour atteindre l'objectif des 90-90-90. Le Botswana est l'un des premiers pays africains en route vers cet objectif. La Namibie, quant à elle, possède une cascade comparable à la cascade genevoise !
Dans une session consacrée aux politiques de la PrEP, force est de constater que malgré son efficacité incontestable et scientifiquement prouvée (notamment auprès des populations-clé), elle se butte aux politiques encore très frileuse à la rembourser. C'est le cas en Angleterre, où des activistes ont engagé une bataille juridique contre le National Health System (NHS) pour obtenir qu'il finance l'accès à la PrEP.
Nous fêtions cette année les 10 ans du Swiss Statement, à savoir la déclaration faite en 2008 confirmant l'évidence scientifique qu'une personne sous traitement rétroviral efficace ayant atteint une charge virale indétectable, ne peut plus transmettre le VIH. Le Pr Vernazza, l'un des médecins à l'origine de la publication qui a fait date a d'ailleurs reçu un prix pour sa contribution à la lutte contre le VIH. Loin des honneurs, si la notion de « Treatment as Prevention » (TasP) et le slogan U=U étaient omniprésents à Amsterdam, se dégageaient surtout de la communauté une grande frustration quant au fait que ce message soit si peu entendu par les politiques publiques et dans la population dans son ensemble.
Concernant le slogan U=U (undetectacle=untransmisttable). Le cas de Kerry Thomas nous a tous ému, ce dernier sous traitement, avec une charge virale indétectable, il avait utilisé un préservatif, est condamné à 30 ans de prison à Idaho aux US pour exposition au VIH à autrui. Ce cas symbolise les méfaits des lois criminalisant la transmission voire la simple exposition au VIH. La communauté scientifique réunie à Amsterdam a voulu réaffirmer la primauté des faits et des preuves scientifiques.
Petite nuance par rapport à U=U : l'allaitement dans des contextes où l'accès à la santé ou aux substituts de lait est impossible. En effet, des données montrent un risque très faible, mais des essais ont vu des cas de transmission. Se profilent donc des recommandations dépendant du contexte économique et de la mortalité infantile plus forte si l'allaitement n'est pas fait.
Militantisme
La conférence internationale d'Amsterdam, c'est aussi un moment de rassemblement et de mobilisation pour les militant-e-s et activistes du monde entier, notamment au « Global Village », section cosmopolite où se côtoyaient organisations de la société civile, activites et artistes. Dès le premier jour, la célèbre marche qui a lieu en marge de chaque conférence pour rappeler les combats actuels de la lutte contre le sida a traversé la ville d'Amsterdam . Cette année on pouvait y voir des pancartes appelant à la décriminalisation du travail du sexe ou de la consommation de drogues alors que d'autres rappelaient le principe qu'une personne séropositive sous traitement ne transmet pas le VIH ou dénonçaient les scandales de l'industrie pharmaceutique. Ici encore, le slogan U=U était sur toutes les lèvres. Notre partenaire Coalition PLUS (ainsi que nous-mêmes !) avons marché aux couleurs de la campagne « Just Say No to the War on Drugs » appelant à la fin de la meurtrière guerre aux drogues, une décriminalisation des usagers de drogue et une approche compréhensive de réduction des risques.
Le « Bad Pharma Tour » a été un événement militant venu interrompre la quiétude de l'espace prévu aux exposants pharmaceutiques. Un groupe, sous le slogan #PharmaLies , invitait les personnes à passer de stand en stand et d'exposer les pratiques douteuses des industriels pharmaceutiques. On peut dire que la Suisse (notamment avec Roche, ViiV) en a pris pour son grade ! Le clou de la visite a été l'arrêt fait au stand de Gilead, où les activistes ont laissé éclater leur joie suite à la défaite juridique du fabricant, dont le CCP du Truvada, qui empêchait la commercialisation de génériques pour trois années supplémentaires, n'avait pas lieu d'être. Des génériques vont donc être commercialisables dans toute l'UE comme c'est déjà le cas en France ou en Allemagne. Nous rappelons qu'en Suisse, en juin dernier, le Tribunal Fédéral a confirmé le CCP du Truvada. Par conséquent Gilead Science garde le monopole sur la vente de Truvada en Suisse et aucun générique ne sera donc disponible avant 2021.
Une grande manifestation menée par les travailleuses et travailleurs du sexe (avec leurs célèbres parapluies rouges) est partie mercredi du centre de conférence et s'est dirigée vers le quartier rouge pour revendiquer les droits des personnes exerçant ce métier. Elles et ils ne veulent plus être mises à la marge de la conversation les concernant et elles le font savoir ! Le slogan « Nothing about us without us » (rien pour nous sans nous) étaient à toutes les lèvres.
Au cours des quatre jours de conférence, les sessions ont aussi été ponctuées d'actions militantes comme l'interruption de la cérémonie Positive Flame organisée par la ville d'Amsterdam par un groupe d'activistes demandant que la prochaine conférence (en 2020) n'aie pas lieu aux Etats-Unis où le Président Trump est hostile à la plupart des revendications portées par la lutte contre le sida et discrimine clairement contre les populations qu'elle défend (travailleuses du sexe, personnes usagères, personnes trans*, minorités ethniques, personnes migrantes). Cette question a été récurrente tout au long de la semaine qui s'est close avec une action choc lors l'intervention de l'ancien président Bill Clinton durant la cérémonie de clôture quand un groupe de militantes de plusieurs horizons l'a interrompu et interpellé afin de demander la décriminalisation du travail du sexe aux Etats-Unis ainsi que rappeler que nombres d'entre eux auront probablement des difficultés pour se rendre à la prochaine conférence si celle-ci a lieu comme prévu à San Francisco et Oakland, comme cela avait par ailleurs été le cas lorsqu'elle s'était tenue à Washington.
Politique
Cette conférence n'aura pas été l'occasion d'annonce de nouvelles avancées significatives scientifiques ou thérapeutiques. En soi, nous avons déjà tous les outils en main pour en finir avec le sida, a-t-on souvent répété... si seulement la volonté politique y était ! Les experts sont formels, la décriminalisation (du VIH, des personnes LGBT, de la consommation des drogues, du travail du sexe) sont la pièce manquant du puzzle pour avancer vers un monde sans sida. Un consensus d'experts a été formellement publié pour appeler à des politiques intelligentes, respectueuses des droits humains et privilégiant l'approche de réduction des risques. Notons que dans de nombreux pays, on est encore loin du compte : aux Etats-Unis, par exemple, des personnes vivant avec le VIH, pourtant en virémie indétectable, et ayant eu des relations sexuelles sans préservatif, sont parfois encore inscrites sur des registres de criminels sexuels.
Plus que jamais, le VIH est abordé comme une question globale. Les ramifications économiques de la lutte contre le VIH ont été abordées sous deux aspects : premièrement la question du financement de la lutte, qu'il s'agisse de financements domestiques, internationaux ou privés. Deuxièmement, la question des prix pratiqués par les compagnies pharmaceutiques. Dans ce dernier cas, un atelier a notamment expliqué en détail dans quelle mesure les accords de libre-échange mettaient en danger l'accès aux médicaments vitaux à des millions de personnes en Afrique, en Amérique Latine et en Asie. Des cas pratiques de mobilisation et de plaidoyer réussis ont été présentés.
Un des grands défis dans les années à venir reste le financement des traitements et la prise en charge des PVVIH. En effet avec l'augmentation des personnes sous TAR, il faudra inéluctablement que les finances suivent. Il est à constater pour les donateurs ces dernières années sont de moins en moins généreux, le fond mondial n'arrête pas de tirer sur la sonnette d'alarme. Avec l'accès aux traitements de plus en plus de personnes, il faudra selon les calculs de ONUSIDA 7 milliards de dollars de plus chaque année. La grande peur reste que les financent ne suivent pas et que les contaminations reprennent de plus belle. Une étude a montré des situations similaires déjà arrivées avec l'arrêt des traitements contre la malaria en Afrique de l'Ouest et Centrale.
Pour toucher les personnes issues des population-clé les plus marginalisées, l'approche communautaire a été largement reconnue comme la plus efficace, en plus d'être la plus économique. Il revient alors aux politiques publiques de reconnaître ce rôle de la communauté et de lui donner le moyen de décider et d'agir. Des modèles innovants de gouvernance et de coopération avec les communautés (par exemple pour le dépistage, la distribution des TAR ou les programmes de soutien par les pairs) ont donné d'excellents résultats, en Inde, au Kenya, et dans tant d'autres contextes.
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