Les méthodes alternatives de délivrance de la Prep intéressent les chercheurs, car elles pourraient fournir aux personnes qui en ont besoin différentes options à différentes époques de leur vie. Anneaux vaginaux, longue durée d’action, implants, anticorps neutralisants à large spectre… le futur est encore à venir.

Le Dr Nyaradzo Mavis Mgodi de l’université du Zimbabwe a rappelé dans une session consacrée à la “Prévention nouvelle génération”, que «le succès de la Prep dépendait de l’adhérence, de l’accès et des préférences». L’étude Voice-D1 montrait ainsi que les femmes africaines étaient en attente de discrétion, d’outils qu’elles pouvaient gérer elles-mêmes, sans l’accord de leur compagnon, l’injection étant le mode préféré, devant les implants et les anneaux vaginaux.

Anneaux vaginaux

L’étude de phase III Aspire, menée dans plusieurs pays africains (Afrique du Sud, Malawi, Ouganda, Zimbabwe) sur 4 000 femmes de 18 à 45 ans, a montré l’efficacité d’anneaux vaginaux avec de la dapivirine: le risque d’infection est diminué de 27 à 30%. D’un coût modeste, l’anneau a l’avantage de ne présenter aucune interaction avec la contraception, de ne pas provoquer de résistance, d’être contrôlé par les femmes. Celles participant à l’essai se sont vues proposer de l’utiliser en accès ouvert dans les études Dream et Hope, qui montrent une meilleure adhérence et efficacité: jusqu’à 54% de réduction du risque d’infection au VIH 1. Le produit est en cours de validation à l’Agence européenne du médicament, pour obtenir une préqualification de l’OMS et une mise sur le marché dans les pays africains.

D’autres études évaluent l’anneau vaginal pour des adolescentes, des femmes enceintes, allaitant ou d’un âge supérieur à 45 ans, et de nouveaux produits combinant la Prep avec des contraceptifs sont en cours de développement.

Prep injectable, implants...

Molécule du cabotegravir

Un essai important HPTN084 évalue l’efficacité du cabotegravir en injection vs TDF/FTC par voie orale. 3 200 femmes seront concernées dans 20 sites de sept pays d’Afrique sub-saharienne. Pour l’instant, 155 femmes ont été enrôlées et la rétention dans l’essai est forte (92%). L'injection, chaque mois ou trimestre, pourrait régler les questions d'adhérence, ce mode paraissant aux femmes plus discret qu’une pilule ou un anneau. Par ailleurs, le cabotegravir offre moins de résistance croisée.

Des implants sous-cutanées sont en développement avec les molécules TAF, CAB, EFdA, apportant la promesse d’une délivrance continue et prévisible du médicament, d’une action longue, pouvant rester en place jusqu'à 5 ans, simples à insérer. Les points négatifs sont la nécessité de conditions stériles pour la pose et le retrait de l’implant. Un programme de recherche américain développe un système de délivrance longue durée (un an) de cabotegravir or tenofovir. Slap HIV est subventionné par le national Health Institute. 

L'implant Slap HIV en développement

Anticorps neutralisants

Les anticorps neutralisants à large spectre ou bNAbs sont une autre piste: l’étude The AMP comprend deux cohortes, l’une en Amérique du Nord et du Sud inclut 2 700 HSH et transgenres, l’autre en Afrique sub-saharienne inclut 1 900 femmes hétérosexuelles de 7 pays. Il s’agit de vérifier qu’un anticorps monoclonal peut prévenir l’infection à VIH-1 chez les adultes à haut risque. Toujours en cours, les deux essais affichent 96% de rétention et 99% d'adhérence.

D’autres essais de phase I sont en cours ou en construction: HVTN 127/HPTN 087 a débuté en février dernier et recruté 36 personnes à ce jour pour une cible de 124. HVTN 129/HPTN 088  et HVTN 130/HPTN 089 sont en construction. Tous cherchent à évaluer la sécurité et l'efficacité de plusieurs molécules chez des personnes séronégatives en bonne santé. Selon le Dr Nyaradzo Mavis Mgodi, «le chemin vers l'approbation de ces traitements en prévention pourrait être plus complexe que pour le traitement».

  • 1. Luecke et al. JIAS 2016, 19:20875