Il est clair que pour tous, décideurs, intervenants de la PrepPrEP Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. consommateurs, et même pour les rares opposants à la Prep encore en exercice, ce document de l’IGAS fera date. Tout d’abord car c’est la première fois que l’Inspection Générale des Affaires Sociales se penche sur la prévention du vih, la Prep en l’occurence, suite à une saisine du Ministre en charge de la Santé et des Affaires sociales. Egalement parce que ce rapport de 158 pages, révélé par le journal Le Monde, est marqué en première lecture par quelques singularités: le ton général du rapport, qui dénonce, rappelant le dossier autrement plus complexe du Médiator: «le retard accumulé dans l’instruction de la RTURTU Recommandation temporaire d’utilisation. L’ANSM peut encadrer des prescriptions non conformes à l’autorisation de mise sur le marché (AMM), sous réserve : qu'il existe un besoin thérapeutique non couvert et que le rapport bénéfice/risque du médicament soit présumé favorable, notamment à partir de données scientifiques publiées d’efficacité et de tolérance. Les RTU ont une durée maximale de 3 ans renouvelable. du Truvada® a entraîné des conséquences préjudiciables pour la santé publique»; ton qui est d’ailleurs l’objet d’une annotation du communiqué de presse, assez exceptionnelle pour une institution habituellement si réservée et si attachée à l’indépendance de ses inspecteurs: «en dépit du caractère très documenté et circonstancié de ce rapport, le ton virulent parfois employé par ses auteurs ainsi que certains propos excessifs sont regrettables.»
Le Rapport part d’un constat technique: le fait qu’il ne serait pas nécessaire pour une simple extension des indications d’un médicament existant (dans le cadre de son Autorisation de mise sur le marché ou AMM) de mettre en route une procédure lourde: la Recommandation temporaire d’utilisation ou RTU. Les deux inspecteurs de l’IGAS considèrent que cette procédure inventée par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) est lourde, inutile et pénalisante. De fait, tout le monde est responsable à leurs yeux: l’influence des associations qui «cogèrent» le VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. avec les pouvoirs publics, les retards inexpliqués des infectiologues et des agences, le dogme de l’essai randomisé, la prudence excessive liée au principe de précaution et la faiblesse de la santé publique en France, qui ne devrait pas s’améliorer avec les coupes budgétaires continues qu’elles subit. Bref, tout le monde est soumis à la vindicte de l’IGAS, n’y échappent que l’association AIDES et Jean-François Delfraissy, ancien directeur de l’Agence nationale pour la recherche sur le sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome. et les hépatites virales (ANRS). Hormis ces deux exceptions, toutes les institutions sont critiquées: Direction Générale de la Santé du Ministère (DGS), ANSM, Haute Aurorité de Santé (HAS), Santé Publique France… Avec la DGS clairement plus ciblée. Notamment au travers de cette sentence: la DGS «n’a pas correctement anticipé les évolutions en terme de prévention de l’infection par le VIH que la chimio-prophylaxie allait susciter» et «aurait depuis plus de 20 ans, un déficit quantitatif et qualitatif – de compétences et d’expertises qui continuent à la pénaliser». Constat particulièrement à charge, dont on peut imaginer qu’il constitue, peut-être en partie, un règlement de compte inter-institutions de l’Etat, d’autant que dans la liste de personnes contactées (page 125 du rapport), aucun des intervenants actuels en charge du dossier à la DGS n’a accepté de rencontrer la mission…
L’attente des résultats des essais PROUD et IPERGAY
Question retard, il est vrai que tout le monde attendait les communications scientifiques de l’essai PROUD (Royaume Uni) et de l’essai ANRS-IPERGAY pour avoir des données supplémentaires par rapport à IPREX (essai du NIH américain qui s’est déroulé dans plusieurs pays d’Amérique et d’Afrique et en Thaïlande) qui mettait en cause non l’efficacité (efficacy) de la PrEP mais l’efffectiveness incluant, dans la vraie vie, l’enjeu majeur de l’observance. Est-ce préjudiciable, et fautif, pour une administration d’attendre des communications ou des publications scientifiques? Pour les deux inspecteurs, la réponse est clairement oui. Mais peut-on raisonnablement les suivre?
Tout le monde connaît ou conçoit les difficultés pour toute structure publique de construire un groupe d’experts compétents non-liés aux compagnies pharmaceutiques, les hésitations légitimes vu le coût du médicament, l’empilement bureaucratique —groupe d’experts, ANSM, HAS, les mêmes gens pour faire la même chose. Tout cela a du joué dans le délai. Mais ce n’est pas cette perspective que prennent les deux inspecteurs de l’IGASS.
Les limites d’un système «parfait»
La France a mis en place, avant les autres pays européens, un système qui est «parfait» mais qui ne marche pas. En cet été 2018, nous sommes deux ans et demi après la Prep remboursée à 100% et la France n’a que quelques milliers de personnes sous Prep en laissant de côté les jeunes gays, les migrants, les hétéros multipartenaires, les seniors à risques… Quelles en sont les raisons? Le centrage sur des hôpitaux, facteur limitant pour bien des personnes en pleine santé. La résistance silencieuse, ou affichée, de bon nombre d’infectiologues qui, au fond d’eux-mêmes, sont contre la Prep et ne font rien pour en faciliter l’accès. Les COREVIH1Coordination régionale de lutte contre le virus de l’immunodéficience humaine, dont la mission est de coordonner la prévention et le dépistage dans leur environnement régional mais qui pour la plupart restent peu ouverts sur la ville. Les CeGIDDCeGIDD Centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD) des infections par les virus de l'immunodéficience humaine, des hépatites virales et des infections sexuellement transmissibles. Ces centres remplacent les Centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) depuis le 1er janvier 2016. centres de dépistage anonymes et gratuits, notamment intra hospitaliers, qui peinent à assurer leurs missions étendues à toute la santé sexuelle en 2016, à moyens constants ou en baisse, et qui malgré les financements dédiés à la Prep arrivés fin 2017 ne parviennent pas à la mettre en place. La peur de la stigmatisation enfin, qui empêche de parler clair aux gays et aux immigrés africains dans les campagnes grand public, même si la campagne sur la Prep qui s’affiche largement en cet été 2018 montre bien que cette crainte est surévaluée…
A la lecture du rapport de l’IGAS, on peut s’interroger sur le fait que certains moyens n’ont pas pu être mobilisés. Les auteurs ont analysé la lenteur «de l’instruction de la RTU du Truvada (35 mois) par rapport à d’autres pays où elle est autour de 20 mois en moyenne» mais qui aurait occasionné, selon la DGS, un nombre de contaminations évitables estimé «entre 1 666 et 4 000», sur une base que les inspecteurs disent eux-mêmes ignorer. Et pourtant cette RTU a permis à la France de gagner 5.5 mois par rapport à l’extension d’AMM européenne et donc d’éviter aussi un nombre conséquent de contaminations qui n’est pas évalué par les inspecteurs de l’Igas, comme ils le notent dans leur synthèse.
Une répercussion positive sur la Prep
Dans tous les cas, le rapport aura probablement une répercussion positive sur la Prep notamment sur les items qui, aux yeux de la mission, sont intervenus dans la lenteur de la décision publique qu’il s’agisse de «la vision erronée mais érigée en véritable dogme, selon laquelle le « tout-préservatif » devrait se suffire à lui-même en matière de prévention», ou de «la véritable dictature des essais randomisés contrôlés en double aveugleDouble aveugle L'étude avec répartition aléatoire, randomisé ou en double insu (ou en double aveugle) est une démarche expérimentale utilisée en recherche médicale et pharmaceutique faisant que ni le patient ni le médecin ne sait quel traitement est pris : traitement A ou B, traitement A ou placébo. sur le raisonnement médical et partant sur les décisions et les stratégies de santé publique» et cela au mépris «des données observationnelles pourtant solidement établies» ; sans compter «l’insuffisance des données cliniques existantes par les médecins du secteur principalement dans l’attente des résultats de l’essai ANRS IPERGAY».
Le miroir de l’avis de la commission de transparence de la HAS sur le Truvada® en Prep
Sur ce point précis, objet de cette brève analyse comment ne pas mettre en miroir l’avis de commission de transparence de la Haute Autorité de Santé (HAS), en date du 22 mars 2017 concernant l’indication du Truvada® dans la PrEP et qui stipule que: «le Truvada assure une protection partielle contre le VIH fortement dépendante de l’observance (…) que le préservatif reste l’outil de prévention le plus efficace contre l’infection par le VIH et les autres IST», la commission considérant par ailleurs dans son avis officiel que le Truvada® «n’apporte pas d’amélioration du service publique rendu (ASMR V) dans la stratégie globale de prévention du VIH dont l’outil central doit rester le préservatif». Avis particulièrement illustré par le verbatim de la réunion du mercredi 25 janvier 2017, notamment dans les propos de l’expert infectiologue selon lequel le relâchement de la prévention serait, selon lui, observer concomitamment à la Prep: «j’ai inclus dans le rapport les courbes qui sont celles des maladies sexuellement transmissibles dont on observe une augmentation très importante à partir des années 2009-2010. Cette augmentation des infections sexuellement transmissibles se retrouve dans tous les pays développés et il est difficile de faire un lien de causalité mais les histoires autour d’une prophylaxie pré exposition commencent vers 2009. Je ne ferai pas de lien de causalité hasardeux. (…) il existe une prévention efficace à 100% : le préservatif.»
Sur ce point, le rapport de l’IGAS aura au moins, compte-tenu de son ampleur de diffusion, valeur didactique et de contrôle continu des connaissances: «contrairement à une idée très répandue, loin d’avoir une efficacité de 100%, le préservatif n’atteint dans ce domaine que des taux de 80% chez les hétérosexuels et de 70% chez les HSH». Même si ce taux ne remet pas en cause l’efficacité intrinsèque du préservatif et son atout dans la prévention des ISTIST Infections sexuellement transmissibles. hors VIH, il met en lumière, comme pour la Prep, ses limites liées à la mauvaise observanceObservance L’observance thérapeutique correspond au strict respect des prescriptions et des recommandations formulées par le médecin prescripteur tout au long d’un traitement, essentiel dans le cas du traitement anti-vih. (On parle aussi d'adhésion ou d'adhérence.) ou à son mésusage. Son efficacité (effectiveness) à 70% ou 80% a été calculée dans des conditions particulières (voir le rapport Lert-Pialoux, 2010 qui reprend les analyses Cochrane sur le sujet).
On peut citer comme autre assertion du débat ayant motivé l’ASMR V de la HAS pour le Truvada en PrEP cet élément assez étonnant: «un produit (le Truvada) dont l’efficacité est de 40% versus le préservatif dont l’efficacité est de 100%, sans vouloir faire une comparaison qui n’est pas raison, ce serait comme si nous avions renoncé à prôner le sevrage tabagique pour le remplacer par le promotion d’un filtre qui serait supposé diminuer le risque de maladies liées au tabac, tout en demandant que ce filtre soit pris en charge au titre de la solidarité nationale»! Plus encore, la question de la désinhibition est réglée en une phrase: «les gens qui jusque-là utilisaient le préservatif pourraient être tentés d’y renoncer pour utiliser la prophylaxie pré exposition». Il faut rendre grâce à l’IGAS d’avoir remis la Prep dans un débat de santé publique et de tenter de mettre court à l’idéologie et aux dérives interprétatives des données scientifiques qui en empêchent encore la diffusion de la Prep et de toucher les populations cibles.
Des questions restent à traiter
Oui, la Prep soulève des questions encore à traiter: la Prep est extrêmement efficace quand elle est bien utilisée, et constitue une réponse positive à la baisse de l’utilisation des préservatifs par lassitude, inconfort, désir de rapports non protégés. Mais aussi elle accélère cette baisse comme le montre le tout récent article de Holt et al chez les HSHHSH Homme ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes. de Sydney et Melbourne. C’est un problème pour ceux qui ne sont pas ou pas encore sous Prep parce que l’acceptabilité du préservatif par leurs partenaires sous PreP ou sous traitement ARV baisse. S’il est possible que cela augmente les autres IST, cette augmentation est en partie artefactuelle, car résultat d’un dépistage beaucoup plus systématique des personnes sans symptôme grâce à la Prep dans l’offre de Santé Sexuelle. Mais ce que cette augmentation des IST dépistées révèle, c’est aussi le désintérêt persistant pour ces IST : peu d’innovation, peu de recherche, peu de formation, des ruptures de stock de certains médicaments ou vaccins. Ce point non plus n’est pas mentionné par les deux inspecteurs de l’Igas.
Dernier coup asséné à la démocratie sanitaire par ce duo en verve : oui, les associations sont très écoutées par les ministres successifs (cf toute l’histoire du sida), mais les associations ne sont pas toujours d’accord entre elles et les affrontements Act Up/Aides, la forte réticence d’Act Up-Paris vis-à-vis des premiers essais de PreP ont sans doute contribué à freiner la mise en place des nouveaux outils de prévention. Mais ce qu’on ne peut pas reprocher aux associations du champ VIH, c’est d’avoir poussé pour que la science progresse et que la médecine et la santé publique avancent pour tous.