109 GROWING UP WITH HIV
Patricia M Flynn, St. Jude Children’s Research Hospital, Memphis, TN, USA

On peut raconter l'histoire du VIH pédiatrique en plusieurs étapes: les premiers cas de sida pédiatrique a été signalés 18 mois après le premier cas adulte, dans le MMWR de décembre 1982 et publiés en 1983. ils présentaient des caractéristiques cliniques très proches de ceux décrits chez les adultes. La seconde grande étape a été la description de l'efficacité de l'AZT (8,8% de transmission contre 25,5% dans le bras placébo, schèma) de transmission dans la prévention de la transmission mère-enfant en 1994 (Connor et al. NEJM 1994). Actuellement, environ 2 millions d'infections pédiatriques ont été évitées avec les ARV depuis le début de l'épidémie, mais il y a toujours 160 nouvelles infections pédiatriques par jour dans le monde. Les cohortes mère-enfant ont montré l'efficacité des politiques incitant à donner plus de traitement (trithérapie) pendant la grossesse, et le plus tôt possible (si possible avant la conception).

Efficacité de l'AZT dans la prévention de la transmission mère enfant en 1994.

Il y aurait actuellement environ 1,9 millions d'enfants et ado vivant avec le VIH dans le monde. La cohorte CIPHER qui regroupe les données de plusieurs bases (essentiellement en Afrique subsaharienne) comporte maintenant 38 187 enfants (Données PlosMed sous presse) : l'âge de début de traitement va de 0,9 (ans les apys industrialisés)  à 7,9 ans en fonction de la zone géographique, et environ 70% des enfants/ado de la cohorte ont une CV indétectable lors du dernier contrôle. Dans la cohorte pédiatrique américaine PHACS, seul une faible proportion d'enfant a reçu une trithérapie d'emblée, cela n'étant devenu la règle qu'à partir de 1998-2000: ceci implique une prévalence importante de la résistance dans cette population, du fait des traitements suboptimaux (et souvent très bien pris chez les enfants) inducteurs de résistance virale. Cette 1ère cause de résistance est majorée par les difficulté d' observance apparaissant à l'adolescence (qui sera détaillée plus loin quant aux causes potentielles).

Les complications que l'on retrouve chez l'enfant ne sont pas les mêmes que chez l'adulte. Par exemple, la masse osseuse double au moment de la puberté, et une interférence (du traitement ou du VIH) au cours de cette période assez courte de la vie peut avoir un effet important par la suite.

Les troubles de la croissance sont essentiellement liés au VIH lui-même, et les ARV ont révolutionné les choses dans le domaine. Après mise sous traitement, le gain de poids précède en général le gain de taille, et le gain espéré dépend beaucoup de l'âge auquel le traitement est débuté : la croissance est normale en cas de début de traitement précoce, mais au delà d'une certaine limite, il n'est plus possible de rattraper le retard accumulé.

Le retard de puberté (12 mois chez les filles et 15 mois chez les garçons décrit avant l'arrivée des ARV), n'est plus retrouvé maintenant que les enfants reçoivent d'emblée une trithérapie, et les études comparatives récentes enfants VIH+ versus VIH- ne montrent plus de dé différence.

Le neurodéveloppement: la croissance du cerveau se fait à 90% entre la naissance et 5 ans. Les essais  de traitement précoce versus plus tardifs CHER (Laughton et al. AIDS 2012) et PREDICT (Puthanakit et al. Pediatr Infect Dis 2013) se sont intéressés au neurodéveloppement ; CHER a montré que le traitement précoce permettait un meilleur développement neurocognitif, alors que dans l'essai PREDICT, il n'y avait pas de différence entre les deux groupes mais que les deux faisaient moins bien que les enfants non-infectés. Dans le domaine scientifique, une des difficultés actuelle chez les adolescents est qu'il existe essentiellement des études dans les pays industrialisés alors que la plupart des ados concernés sont dans les pays à ressources limitées; par ailleurs les études sont difficiles à construire, notamment dans leurs aspects comparatifs (poids du décès de la mère, de la stigmatisation, d'un environnement social défavorable…). La plupart des études vont dans le sens d'un déficit des fonctions exécutives chez les ados, ce qui peut expliquer une partie des difficultés d'observance (importance de la difficulté programmatique, qui permet de des projeter dans l'avenir).

Les difficultés psychiatriques ont également été explorées, et la prévalence chez les ados infectés par le VIH semble assez élevée: déficit d'attention et, aus USA essentiellement, hyperactivité.

Concernant la santé sexuelle, des rapports sexuels précoces et non protégés sont mis en évidence dans les études de surveillance (Tassiopoulos et al. Clin Infect Dis 2013) de même que des grossesses chez des jeunes femmes ayant des charges virales non contrôlées. Il ne semble y avoir de différence dans les issues de grossesse entre les femmes VIH+ infectées à l'âge adulte et celles infectées à la naissance (Jao et al. CID 2017).

La transition vers le suivi adulte est un moment crucial, avec un risque de perdus de vue de l'ordre de 10 à 25% en fonction des études, et un risque de mortalité accrue.