ARE WE ON THE FAST TRACK TO “BEND AND END” THE HIV EPIDEMICS?
Helen A. Weiss, London School of Hygiene & Tropical Medicine, London, UK

Chaque jour, 5 000 personnes sont infectées par le VIH , on est donc encore un peu loin de l'objectif zéro… Dans un premier temps, il paraît possible d'envisager un objectif zéro dans certains secteurs (transfusion, transmission mère-enfant) alors qu'une diminution est seulement envisageable dans d'autres (UDI, transmission sexuelle).

Tendance des nouvelles infections et des morts liées au sida dans les pays à ressources limitées de 2010 à 2030, en "voie rapide" et en politique constante.

Les modélisations (Stover et al. PlosOne 2016) montrent qu'il faudrait un investissement considérable et une approche très combinée ( TasP , PrEP , préservatif, circoncision, PTME…) pour arriver à réellement incurver la courbe d'incidence vers zéro au delà des années 2050.

Mais il existe de bonnes nouvelles quand on regarde en arrière: dans la cohorte de Rakaï en Ouganda, l'incidence diminue de façon continue depuis 2009 (Grabowski et al. NEJM 2017) et coïncide avec une nette augmentation de la couverture ARV, notamment chez les hommes. 

Les cascades de prise en charge sont assez variables d'un pays à l'autre, mais le groupe des femmes de 15-25 ans est régulièrement en dessous des objectifs  (Brown et al. MMWR Jan 2018) et il est nécessaire de faire des efforts particulier pour améliorer dépistage, liaison aux soins et traitement pour celui-ci.

Dans l'étude ANRS TasP 1249 (Iwuji et al. Lancet 2017) menée en Afrique du Sud, on retrouve un très haut niveau de dépistage (>90%) mais un mauvais lien vers les soins malgré une politique Test & Treat assez agressive.

Dans l'essai SAPPH-Ire (Cowan et al. J AIDS 2017 pour l'enquête préliminaire), chez 2 883 femmes au Zimbabwe (dont un cohorte de travailleuses du sexe), un programme renforcé  de prise en charge et d'accès aux soins ne montrait pas de différence par rapport à un programme standard, mais avec un taux de CV indétectables important (72%) par rapport à ce qui est retrouvé habituellement dans ce groupe (NDR : le programme de base devait déjà être de bonne qualité…).

Chez les UDI, les programmes intégrés sont ceux qui sont le plus efficaces (réduction du nombre de partages, échanges de seringue, substitution…) avec des réductions de risques qui peuvent approcher 90%,laissant entrevoir une possibilité de diminution d'incidence importante dans ce groupe si les bonnes décisions de politique de soins sont prises.

Tout récemment, les USA ont décrit une augmentation de l'incidence du VIH chez les "millenials", personnes nées au début du millénaire et aujourd'hui approchant la vingtaine d'année (MMWR, février 2018).
Le VIH reste la première cause de décès des adolescents en Afrique subsaharienne,  et une modélisation au KwaZulu-Natal montre qu'il faudrait 90% de couverture dans toute les classes d'âge pour espérer arriver à une incidence proche de zéro en 2050, mais que l'oubli de la classe d'âge des 15-24 ans modifie complétement la courbe avec une incidence restant très élevée à la même date.

Pour arriver à traiter, il faut commencer par dépister et traiter rapidement…L'essai ZENITH (Ferrand et al. Lancet Child and adolescent Health 2017) a montré que l'on obtenait de meilleurs résultats en cas d'accompagnement des adolescents par des travailleurs communautaires, ce qui est une intervention à relativement faible coût. Plusieurs essais montrent également qu'un introduction rapide des ARV donne de meilleurs résultats à long terme qu'une mise sous traitement décalée par rapport au diagnostic. L'essais CASCADE (Labhardt et al. JAMA 2018) au Lesotho montre de bons résultats des tests à domicile mais toujours un nombre final de patients avec CV indétectable de seulement 50%, nettement en dessous des objectifs.

La résistance virale risque d'être un nouveau challenge : 10 à 15% des patients naïfs de tout traitement ARV dans les pays à revenus faibles et intermédiaires ont actuellement une souche porteuse d'au moins une mutation significative, encore plus (22%) chez ceux qui ont arrêté et repris un traitement, et 9% des nouvelles infections en Afrique sub-saharienne sont liées à des souches porteuses de mutations. Néanmoins des alternatives des alternatives prometteuses semblent émerger : transition vers des traitements de 1ère ligne avec dolutegravir, meilleur accès à la charge virale pour la surveillance thérapeutique, amélioration de l'accès au traitement (moins de rupture de stocks, réduction du temps d'attente …), mise à disposition des traitements injectables à longue durée d'action.

Les coupes budgétaires risquent néanmoins, d'impacter les acquis… un calcul récent de la Kaiser Fondation a montré que la diminution envisagée de 600 millions de l'aide bilatérale américaine dans la lutte contre le VIH se traduirait par une diminution de 800 000 du nombre de personnes ayant accès à un traitement antirétroviral dans le monde…