Stribild™ dans le traitement des infections à VIH -2 : résultat à S48 au Sénégal
Ba Selly, CHUN de Fann, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Dakar, Sénégal

Cette étude concerne 30 patients infectés par le VIH-2, en initiation de traitement avec des CD4 < 750/mm3 ou un stade OMS II-IV. Les critères de non-inclusion étaient essentiellement la tuberculose et la grossesse.

Au total, 35 patients ont été screenés, 30 sélectionnés, dont 80% de femmes, dont l’âge moyen était de 49 ans ; 73% des patients étaient en stade I-II. Un seul patient a une CV détectable à M6, avec l’émergence de résistance, mais 25 patients avaient déjà une CV indétectable à l’inclusion, sans aucun traitement antiviral. Le gain de CD4 à 6 mois est de l’ordre de 150/mm3. La tolérance paraît bonne. Cette combinaison pourrait donc être une bonne alternative aux régimes à base d’antiprotéases pour le VIH-2.

Evolution de la réponse biologique et de l’observance au cours des 25 premiers mois de traitement chez les enfants de moins de 2 ans : cohorte ANRS MONOD
Dr Désiré Dahouro, Centre Muraz, Bobo Dioulasso, Burkina Faso

Dans un contexte d’accès universel des enfants aux ARV, il est utile de disposer d’outils permettant de mieux évaluer l’observance. L’objectif de l’étude est de mesurer la réponse virologique d’une part et de corréler réponse et observance d’autre part. il s’agit d’une sous-étude de l’étude MONOD (ANRS 12206), qui a eu lieu sur les sites de Ouagadougou et Abidjan : 156 enfants ont été inclus, avec une charge virale moyenne de 6 log à l’inclusion. Elle baisse de 3 log en moyenne à 6 mois, puis il existe une phase de plateau. 70% des enfants ont une CV indétectable à 6 mois, et 75% à 25 mois.
L’observance était mesurée via un questionnaire à la personne en charge de donner les médicaments (portant sur les 4 derniers jours de prise), et le respect des RDV mensuels.

Quatre profils d’évolution peuvent être caractérisés : les enfants à CV indétectable dès le 3ème mois et CV restant ensuite toujours indétectable jusqu’à la fin de l’étude ; un groupe avec une diminution plus progressive de la CV, avec une indétectabilité obtenue tardivement ; un groupe où la CV est restée supérieure à 500 cop/mL pendant tout le suivi ; et enfin un groupe avec une évolution initialement favorable de la CV mais une réascencion au bout de quelques mois. Il existe une corrélation entre prises manquées, RDV manqués et échec virologique.

La fréquence des résistances primaires est extrêmement élevée : 24% des virus présentent une résistance primaire à au moins un INTI et 41% pour les INNTI. Cette étude vient encore renforcer l’importance d’utiliser une molécule à barrière génétique élevée lors de l’initiation des traitements ARV chez l’enfant, et de n’a pas utiliser les INNTI majoritairement utilisés chez les mères.

Douze mois d'efficacité d'un traitement antiretroviral de 3è ligne à base de Darunavir/Ritonavir et Raltegravir chez des adultes VIH+ en échec de 2è Ligne en Afrique Subsaharienne, ANRS 12269, THILAO
Moh Raoul, Département de Dermatologie et Maladies Infectieuses, Université Felix Houphouët Boigny, Abidjan, Côte d'Ivoire

L’étude Thilao a débuté en mars 2013 et la dernière visite a été réalisée en aout 2016, dans un contexte d’accès "rationné" aux 3èmes lignes de traitement ARV en Afrique de l’Ouest. L’étude est concue en deux phases, chez des patients en échec de 2nde ligne : lls suivaient d’abord un programme intensif de renforcement de l’observance de 3 mois. En cas de diminution significative de la CV (-2 log ou < 400 cop/mL) le patient gardait son traitement de 2nde ligne, sinon il passait en traitement de 3ème ligne avec DRV/r, raltegravir et 2 INTI. L'hypothèse de travail était que 33% des patients pourraient rester en 2nde ligne après le renforcement de l'observance.

Dans la première phase, 5 patients sont décédés, 130 patients sont restés en 2nde ligne (soit 66%, deux fois plus qu'escompté dans l'hypothèse de départ) et 63 seulement sont passés en 3ème ligne : on voit donc que le renforcement de l’observance a été deux fois plus efficace qu’escompté. Ultérieurement, 5 patients restés en 2nde ligne sont passés en 3ème ligne du fait d’une réascencion de la charge virale.

Près de 80% des patients passés en 3ème ligne étaient en stade OMS III-IV, étaient restés 3 ans en moyenne en 1ère ligne et 3 ans également en 2nde ligne ; 85% présentait (a postériori) une résistance à au moins une molécule. En intention de traiter, un peu plus de 50% des patients ont une CV indétectable, un peu plus de 60% en per-protocole. 4 patients en 3ème ligne sont décédés pendant la période d’étude ; 11 patients n’ont jamais eu une CV indétectable après le passage à la 3èmeligne, 10 ont eu une CV indétectable puis un rebond avec échec. Parmi les échecs virologiques, un seul patient à une résistance au RLT et 2 au DRV/r. Il est donc probable que ces patients en échecs de 3ème ligne soient surtout dans des difficultés d’observance.

Cette communication sur l’essai THILAO a été suivie d’une seconde dans une autre session, autour du processus de renforcement de l’observance :

Efficacité du renforcement de l'observance chez les patients en échec virologique de traitement de 2nde ligne à base d'inhibiteur de protease, ANRS 12269, Etude THILAO
Moh Raoul, Abidjan, Côte d'Ivoire

Dix mesures de renforcement ont été proposées, neuf d’entre elles étaient optionnelles, au choix du patient : aide d’un proche, visites plus fréquentes dans le centre, appel hebdomadaires, SMS, adaptation du traitement pour en faciliter les prises, pilulier (plébiscité à 93%), alarme sur le téléphone portable (74%), visite mensuelle à domicile (54%), groupe de parole. L’éducation thérapeutique était quant à elle obligatoire. Certains patients ont choisis des mesures multiples : 24% ont choisis 6 mesures

Pour 76% des patients, lors de l’analyse rétrospective des génotypes à l’inclusion, le fait de les maintenir en 2nde ligne était le bon choix car le niveau de résistance global était faible (au moins deux molécules sensibles sur les 3 reçues); par contre, pour 24% des patients laissés en 2nde ligne, l’analyse des résistance plaide pour un passage d’emblée en 3ème ligne, et pour ceux-là il était peu probable que le renforcement de l’observance soit totalement efficace.

Suivi virologique des patients adultes infectés par le VIH à l'Hôpital Général de Référence de N'Djaména
Mad-Toïngué Joseph, Hôpital Général de Référence Nationale, N'Djaména, Tchad

La prévalence du VIH au Tchad chez l’adulte est estimée à 1,6%, soit environ 100 000 personnes, dont 40% sont sous antirétroviraux, distribués dans 90 sites de dispensation, mais un seul site propose la mesure de la charge virale (CV) plasmatique, et ceci de façon aléatoire en fonction des soucis techniques et d’approvisionnements. Depuis avril 2017, les charges virales sont tout de même réalisées en continue.

Toutes les personnes sous ARV depuis > 6 mois qui recevaient leurs ARV à N’Djamena ont été inclues de façon prospective dabs cette étude. Les prescripteurs devaient compléter une fiche de renseignement spécifique, et les prélèvements étaient tous réalisés à l’hôpital de jour de l’hôpital général. Les données étaient transmises au service de maladies infectieuses.

Pour les 450 patients ayant eu une demande de charge virale, 301 correspondaient aux critères d’inclusions : 73% de femmes, d’âge médian de38 ans ; 90% des patients recevaient des ARV depuis > 5 ans, un peu moins de la moitié des patients avaient des CD4 > 500/mm3. Les traitements majoritaires sont l’association EFV -FTC-TDF (45%) et NVP-3TC-AZT (40%) ; 11% des patients étaient en 2nde ligne avec une IP (ATV/r ou LPV/r).

La charge virale est indétectable (<40 cop/mL) pour 49 % des patients seulement ; 15% ont une CV > 100 000 cop/mL ; 53% des patients en 2nde ligne ont une CV> 100 cop/mL, sans accès aux traitements de 3ème ligne actuellement. Globalement 40% des patients adressés pour réalisation d’une charge virale peuvent être considérés comme étant en échec virologique virologique. (NDR : on sait qu’en cas de pénurie de charge virale, ce sont les patients qui posent le plus de problèmes qui sont adressés pour la réalisation du test quand une fenêtre de disponibilité s’ouvre, surtout dans un système très centralisés. On peut espérer que ces 40% d’échecs ne sont pas issue d’un échantillon représentatif des patients traités au Tchad).

Efficacité supérieure du Dolutegravir + 2INTI compare au Lopinavir-R plus 2 INTI en traitement ARV de 2nde ligne : analyse intermédiaire et de sous-groupes à 24 semaines de l’étude DAWNING
Brown Dannae, ViiV Healthcare, Abbotsford, Australia

Dawning est une étude ouverte internationale comparant deux traitements de 2nde ligne après échec (CV > 400 cop/mL) d’une première ligne comportant un non-analogues nucléosidique. L’association dolutegravir (DTG) + 2 INTI est comparée au régime de seconde ligne recommandé par l’OMS avec Lopinavir/r et  2 INTI également.. L’investigateur avant le libre choix des INTI sous réserve que le génotype à la pré-inclusion montre une sensibilité à au moins l’un des deux proposés.

A S24, parmi les 624 patients inclus, 82% des patients du groupe DTG ont une charge virale indétectable contre 69% dans le groupe LPV-R. Il y a moins d’émergence de résistances dans le groupe DTG (en pratique, aucune, ni aux INTI utilisés nui au DTG). La meilleure tolérance dans le groupe DTG est essentiellement liée à moindre nombre d’évènements digestifs que dans le groupe LPV. Quel que soit les sous-groupes analysés (CV élevés, CD4 bas, nombre d’INIT actifs dans le régime de base), les résultats restent identiques. (NDR : cette étude vient de nouveau poser la question de la place du dolutégravir dans les pays à ressources limitées, et pour ceux que cela intéteressent, lire l'article d' A. Phillips et al. parue dans le Lancet HIV début décembre et l'éditorial associé)

Prévalence des résistances du VIH 12 mois après l’initiation du traitement au Swaziland
Pasipamire Munyaradzi, Swaziland National AIDS Program

Pour une population d’un million d’habitants, le Swaziland paie un lourd tribu au VIH : une prévalence de 27% et une incidence de 1,5% par an chez les plus de 15 ans…Dans ce contexte, la question de la résistance primaire est importante. Une étude de cohorte prospective a été mise en place sur la période 2012-2013 ue surveillance de l’émergence de résistances virales, qui concernait les patients adultes en indication de traitement ARV, dans 4 hôpitaux, avec un échantillon de 130 patients par site. Une charge virale avec recherche de résistance était effectuée 12 mois après l’initiation du traitement ou avant en cas de suspicion d’échec clinique.

Sur les 362 prélèvements réalisés, 45 avaient une CV détectable et 43 ont pu être séquencés : 24 avait au moins une résistance aux ARV (6,6% de l’échantillon total) : 19 (5%) des virus étaient résistant à tous les INNTI, 3 à tous les INTI sauf l’AZT, et 5% étaient résistant à au moins 8 ARV.

Les mutations les plus communes sont les K103N, V106M, E138A pour les INNTI, et la M184V et la K65R pour les INTI. Près de 50% des souches sont hautement résistantes à la NVP et l’EFV, mais l’etravirine reste au moins partiellement efficace dans la plupart des cas.

Résultats prémiminaire de l’utiisation du GeneXpert VIH-1 dans la decentralization du diagnostic pour les nourrissons
Kapumba Blessings, Médecins Sans Frontières, Blantyre, Malawi

Au Malawi, les machines GeneXpert vont être installés de façon décentralisée pour le diagnostic de la tuberculose (diagnostic génotypique et recherche de résistances de bases lors de la même manipulation, qui ne nécessite que quelques heures entre prélèvement et résultat). Or cet équipement est aussi en capacité de mesurer des charges virales VH-1 (il suffit de changer la cartouche de recueil du prélèvement). La mise à disposition de ces machines de diagnostic rapide permettrait potentiellement de réduire les délais de rendus de résultats, qui dépassent 2 mois avec le système centralisé actuel. L’idée de de cette étude est de tester la faisabilité, l’impact et le coût de ma mise en place d’une plateforme GeneXpert pour la réalisation des tests VIH des nouveaux-nés en milieu rural au Malawi, dans le cadre d’un projet de décentralisation de MSF. Six sites ont été sélectionnés, trois poursuivant le suivi sur un mode centralisé en envoyant les buvards vers un site disposant d’une machine Abbott RT2000, et 3 disposant d’un suivi local avec GeneXpert et Abbott RT2000.

Les résultats intermédiaires de 578 enfants testés dans le programme renforcé (GeneXpert + Abbott RT2000) entre mai 2016 et mai 2017 sont disponibles : 99% des mères étaient sous ARV mais 23% avaient une CV > 1 000 cop/mL. 18 enfants ont été infectés (2,33%) sur les sites conventionnels et 3,75% sur les sites renforcés. Le seul facteur associé en analyse multivarié est la charge virale de la mère (OR = 4,5, > 1000 versus <1000 cop/mL).

Sur les sites renforcés, le GeneXpert permet de rendre les résultats en 5 jours, contre 70 jours avec l’Abbott RT2000. La sensibilité du GeneXpert est de 100% comparée à l’Abbott RT2000, et la spécificité est de 99,8%: 3 enfants étaient négatifs en Abbott et positifs en GeneXpert, dont deux se sont avérés séronégatifs sur les contrôles ultérieurs, et un n’a pu être retrouvé. Quatre enfants diagnostiqués positifs sont décédés en attendant le résultat du test Abbott et sans avoir débuté leur traitement ARV, ce qui laisse à penser que le délai de rendu de résultat à vraiment une importance.

La spécificité et la sensibilité du GeneXpert permettent d’envisager un accès plus élargi à cette technique, et une réduction importante des temps de rendu de résultats, sans cout supplémentaire important (étude coût-efficacité en cours) compte tenu du déploiement des GeneXpert dans le cadre de la tuberculose.

Ces chronique de l'ICASA 2017 ont été réalisées et publiées en intégralité par Cédric Avrieux sur le site du COREVIH-Bretagne. Nous les republions ici avec l'aimable autorisation de l'auteur.