Avec aussi une question qui résume l’ensemble: dans les pays du Nord, doit-on prescrire les molécules les plus récentes et les plus efficaces pour lesquelles peu ou prou de mutations de résistance ont (encore) été décrites afin de traiter universellement et sans attendre les tests génotypiques? En privilégiant un traitement d’induction immédiat dès la première consultation qui s’affranchit des questions de résistance? Et quid des pays du Sud dont la plupart ne disposent pas des techniques de virologie permettant de passer à une seconde ligne adaptée aux résistances?
 
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a choisi cette opportunité mondiale pour publier le 20 juillet 2017 un rapport sur «Cette menace grandissante [qui] pourrait nuire aux progrès globaux réalisés dans la lutte contre le Sida si des mesures précoces et efficaces ne sont pas mises en œuvre», estime l’instance de l’ONU pour la santé publique. Dans 6 des 11 pays observés pour ce rapport, en Afrique, en Asie et en Amérique latine, plus de 10 % des patients ont développé une résistance aux traitements antirétroviraux les plus courants. L’OMS souligne que «cette résistance se développe lorsque les patients ne se conforment pas au traitement prescrit, souvent parce qu’ils ne disposent pas d’un bon accès à des soins de qualité contre le VIH». Ces patients, qui risquent de transmettre des virus résistants, doivent passer à d’autres traitements, mais ceux-ci «peuvent être plus chers et, dans certains pays, encore plus difficiles à obtenir», explique l’OMS. «Pour prévenir l’émergence de la résistance aux médicaments contre le VIH , nous devons nous assurer que les patients qui démarrent des soins continuent bien à suivre un traitement efficace», a commenté le docteur Gottfried Hirnschall, directeur du département de lutte contre le sida et les hépatites à l’OMS, cité dans le communiqué. Des modélisations mathématiques montrent que si rien n’est fait, 135 000 morts et 105 000 nouvelles infections supplémentaires pourraient être dues à la résistance aux traitements dans les 5 ans à venir, selon l’OMS. Cela pourrait entraîner un surcoût de 650 millions de dollars (560 millions d’euros).
 
MSF a aussi sonné le tocsin dans un communiqué en pleine conférence de l’IAS  et avec l’intervention du très esthétique Gilles van Cutsem qui avait agité la CROI 2015 : «Environ 10 % des personnes vivant avec le VIH dans les districts du Malawi, du Kenya et de l'Afrique du Sud ont eu un sida, dont 47 % n'ont jamais reçu de dépistage ni de traitement. Les gens sont encore diagnostiqués en retard. Nous avons besoin de nouvelles façons de détecter ceux qui sont exclus, dès le début, avant d’arriver à l’hôpital dans des conditions souvent mortelles ou de mourir à la maison sans jamais recevoir de soins

Deux exemples parmi 127 abstracts de l’IAS :

  • une étude prospective (MOPEB0269) conduite à Taiwan entre 2013 et 2016 auprès de 18 615 patients  avec une prévalence pour l'infection à VIH-1 de 2,5 %. On a constaté que 15 patients (8,4 %, 15/178) portaient une résistance aux NRTI/NNRTI/PI. L'utilisation de corécepteurs CCR-5 a été trouvée chez 71,4 % (130/182) des patients. Personne n’a eu de résistance aux INSTI, mais 17 patients avaient un  polymorphisme aux INSTI. Ceux-ci étaient plus susceptibles d’avoir une charge virale supérieure au VIH (p = 0,039) et étaient plus souvent  CCR-5 + (p = 0,043) ;
  • dans une autre étude conduite en Caroline du Nord (MOPEB0342), 1 658 patients avaient un génotype pré-ART ;  la prévalence globale de mutations de résistance était de 12 % (IC95 : 10-14).

Comme l’a souligné MSF, on en revient donc à la question de l’argent ! Qui dit mutations de résistance dit développement (coûteux) de la virologie. Et MSF de mettre en garde: «Les réductions anticipées du financement américain au Fonds mondial (17 %) et PEPFAR (11 %) à partir de 2018 verront de nombreux pays confrontés à d’autres restrictions de subvention. Le rétrécissement des enveloppes de financement et la nécessité de préserver les achats d'ART mettront en péril les réponses de la communauté, y compris les tests ciblés et l’amélioration de l’alphabétisation et de l’adhésion, tout en affamant les investissements essentiels nécessaires aux agents de santé, au laboratoire et aux diagnostics.»

Gilles Pialoux et l'équipe du e-journal, Jean-Philippe Madiou, Guillaume Gras et Valérie Martinez, couvrent à Paris la 9e conférence de l'IAS, du 23 au 26 juillet 2017.