Vers une nouvelle ère de traitement : transposer les résultats des études START et TEMPRANO en pratique clinique

Towards a New Treatment Era?: Translating Results from START and TEMPRANO to Clinical - Serge Eholie, University Félix Houphouët-Boigny, Cote D'Ivoire

De 2002 à 2013, les recommandations de l’OMS sont passées du traitement indiqué chez les patients ayant < 200 CD4/mm3 à une recommandation de traitement universel. Trois essais essentiels ont permis d’en arriver là (NDR : comme souvent au cours de ce congrès, quand on parle des essais fondateurs d’un traitement plus précoce, on oublie l’essai « fondateur » mené en Haïti et ayant montré dès 2010 l’intérêt majeur de traiter avant d’être au seuil de 200 CD4) : HPTN052, START et TEMPRANO. Pendant longtemps les recommandations de l’IAS, les recommandations américaines et de l’OMS ont été différentes et ce n’est que depuis la fin 2015 que toutes les recommandations se sont alignées sur le traitement universel. La question est maintenant de savoir comment les implémenter sur le terrain. Aucun pays à revenu limité n’y est encore vraiment arrivé ; même si 80% des pays ont « adopté » le nouvelles recommandations, beaucoup n’ont pas encore commencé la moindre implémentation sur le terrain. L’Afrique du Sud et le Maroc sont probablement les plus avancés dans le domaine en Afrique. L’une des raisons essentielle est l’absence de ressources financières disponibles ce qui oblige les cliniciens à « prioriser » les patients qui leur semblent avoir le plus besoin de prise en charge (la recommandation OMS de traiter tout le monde s’accompagne d’une sous-recommandation « en priorité ceux qui sont symptomatiques et ont < 350 CD4…) ; or demander aux cliniciens de prioriser n’est jamais très bon pour les patients et les cliniciens ! Aujourd'hui, en Afrique sub-saharienne, les patients arrivent dans le soin à des stades clinques et immunologiques encore trop évolués (Lahuerta CID 2014), Traiter tôt signifie avant tout dépister précocement ! éventuellement en ciblant préférentiellement les groupes les plus à risque. Une étude a montré que la raison principale de refus de traitement en Afrique du Sud est le fait de se sentir bien…(Katz et al. AIDS 2011). Or la plupart des patients ont réellement besoin d’un traitement, très peu nombreux sont les contrôleurs long-termes comme cela a été démontré dans la base française FHDH, mais également dans TEMPRANO, ou 6% des patients ont spontanément une CV < 300 cop/mL. Avec quoi débuter le traitement ?  Pour un certain nombre de patients dont la charge virale est initialement basse (30% des patients de TEMPRANO ont moins de 30 000 copies) les bithérapies pourraient être suffisantes (Cahn et al. Lancet 2014Raffi et al. Lancet 2014) et sont des options à explorer. Concernant la surveillance, les patients ayant une CV indétectable n’ont pas de diminution des CD4 (0,4 % des patients dans une méta analyse). Certains patients pourraient parfaitement bénéficier d’un suivi très allégé, sous réserve de remplir certains critères (Waldrop et al. Trop Med Int Health 2016). Le suivi de la charge virale reste le parent pauvre de la prise en charge : en Afrique du Sud, plus de 2/3 des patients ont une charge virale dans leur suivi… et moins de 5% en Côte d’Ivoire (Lecher et al. MMWR 2015). Le manque de ressources humaines est également un obstacle au passage à l’échelle de la mise sous traitement, avec du personnel en trop faible quantité, mais également manquant de motivation au sens large du terme.

Toute une vie de soutien : comment on est venu à bout du Sida pédiatrique

A Lifetime of Support: How We Ended Paediatric AIDS - D. Mbori-Ngacha, UNICEF, Nigeria

L’originalité de la présentation vient du fait que l’oratrice s’est placée en 2030 et a décrit rétrospectivement comment on était arrivé à l’élimination complète de la transmission mère-enfant (TME) et du sida pédiatrique… alors qu’on en est encore un peu loin aujourd’hui, même si l’on peut considérer que la diminution de la TME est l’un des grands succès de la lutte contre le VIH . La multiplicité des facteurs à prendre en compte pour arriver à éliminer le sida pédiatrique rend la question particulièrement complexe… Aujourd’hui, selon les estimations OMS, 70% des femmes enceintes infectées par le VIH reçoivent un traitement « définitif », on peut donc considérer qu’il s’agit d’un succès ou presque ; par contre, lé rétention dans les soins est assez mauvaise, notamment chez les femmes très jeunes où les taux de perdus de vue peuvent dépasser 60% (données ougandaises). Le traitement des enfants infectés s’est également amélioré en termes de couverture, mais reste débuté trop tard. Reste également la question des ados où la diminution de l’incidence est la plus faible de tous les groupes d’âge. La question de l’adaptation des programmes a été essentielle : le traitement des femmes enceintes est encore débuté trop tard, l’idéal étant certainement de débuter avant la grossesse. « Aller chercher les femmes », comme cela é a  été fait au Guatemala  (Smith In J Gyn Obst Juin 2015) permet d’améliorer considérablement le taux de dépistage et de mise sous traitement. Au Nigeria, des propositions de test « Faith-based » (basés sur la foi) permettent d’améliorer dépistage et mise sous traitement également (Ezeanolue etal. Lancet global health 2015). Quand le système de soins proposé est fort, le nombre de perdus de vue est faible (Aliyu et al. Lancet HIV may 2016). Chez les enfants nés de mère séropositive, le circuit de dépistage peut parfois prendre 40 jours ce qui pourrait considérablement être amélioré par des tests au niveau direct des sites de prises en charge (POC, pour Point of Care). L’amélioration des services d’éducation et de prévention est essentielle pour les ados, avec la mise en place de services adaptés aux ados (adolescent-friendly health services). Chez les ados, les taux d’observance dépendent directement des efforts que l’on fait en terme d’entourage social, et notamment quand l’on combine plusieurs types de protections sociales comme l’habillement, nourriture, groupe de support etc… (Cluver et al. AIDS Care 2016). La nécessité de systèmes de bases de données centralisées pour le suivi faciliterait également la prise en charge.

Qu’est-ce qui est nouveau, qu’est-ce qui arrive bientôt et plus tard?

What's New, What's Next, What's Ahead? - C. del Rio, Emory University, United States

On vit nos meilleurs jours (on verra plus loin que l’orateur pense que l’on vit aussi les pires…) en terme de lutte contre le VIH : on est passé de 10 000 personnes à > 12 millions de sous traitement en Afrique sub-saharienne entre 2000 et 2016. La démonstration de l’efficacité des traitements précoces a été faite, de même que celle de l’efficacité de la PrEP et de l’extrême efficacité du TasP (voir les récents résultats de l’essai PARTNER Rodger et al.JAMA 2016). Mais cela ne doit pas cacher les difficultés, notamment dans notre incapacité de contrôler l’épidémie chez les ados en Afrique, chez les MSM aux USA, avec une iniquité majeure : le risque d’acquisition du VIH tout au long de la vie chez les MSM aux USA est de 1 sur 2 pour les MSM noirs, 1 sur 4 pour les MSM hispaniques et 1 sur 11 pour les MSM blancs… et ce sont les blancs qui ont de loin le plus accès à la PrEP aujourd’hui ! Les inhibiteurs d’intégrase sont aujourd’hui le standard en 1ère ligne dans beaucoup de pays riches, il est temps que cela soit le cas dans les pays à ressources limitées également : des études sont en cours avec le DTG (NDR : un accord récent permettrait d’avoir du DTG à un coût < 100 $ par an) et TDF/FTC ou TDF/3TC avec à terme une forme générique en Afrique du Sud. Arriver à implémenter dans des systèmes de soins faibles (et l’orateur a cité les USA, son pays d’origine, comme exemple de système faible, que ce soit pour le VIH ou le diabète…), est un vrai challenge : globalement, les personnes infectées par le VIH sont dépistées trop tard, trop sont perdues entre dépistage et soins… dans la cohorte IDEA en Afrique, moins de 50 % des personnes sont toujours en soins après 5 ans de suivi. Les causes de « désengagement » peuvent être multiples et doivent être comprises (Ware et al. Plos Medecine 2013). La question du parcours de santé est essentielle (« Patient Navigation » en englishe), mais il faut pouvoir l’améliorer pour ceux qui en ont le plus besoin. Différents systèmes d’incitation peuvent être testés et certains ont montré leur efficacité  (Metsch et al. JAMA 2016). Il faut aller au devant des populations les plus concernées, comme les « Tutu-Tester » (volontaires des centres de soins Desmond Tutu qui vont proposer conseils de prévention et dépistage dans les foyers). La biologie doit être renforcée et il faut définir ce qui est essentiel dans le suivi de base, pas uniquement pour le VIH (Schroeder et al. NEJM 2016). On n’arrivera pas non plus à lutter efficacement contre le Sida sans lutte contre la stigmatisation. Aujourd’hui, le SIDA (pas le VIH) est un mix de maladies infectieuses, de pauvreté, de drogues et de troubles psychiatriques ! On vit aussi les pires jours de l’infection par le VIH : l’épidémie n’est pas contrôlée en Asie centrale, et mal dans les populations clés des pays développés (NDR : cf. les dernières données épidémiologiques chez les jeunes MSM en France), 20 millions de personnes qui devraient être sous traitement n’y ont pas encore accès (NDR : et beaucoup seront morts avant d’y avoir accès). L’orateur a listé ce que devraient être les cliniciens qui sont impliqués dans la prise en charge des patients infectés par le VIH aujourd’hui : I/ faire mieux ce qui est déjà bien fait (dépister, soigner, suivre, aider la bonne observance , améliorer l’accès à la PrEP et la prévention combinée). II/ améliorer la connexion entre dépistage et soins. III/ être des défenseurs des droits humains et de ceux qui sont le plus en besoin, défendre le zéro discrimination sera un préalable à zéro sida. IV/ Reprendre leur rôle d’activiste et communiquer sur le fait que le Sida reste un problème de santé publique essentiel en 2016!

Cet article a été publié sur le site du COREVIH Bretagne. Nous le reproduisons avec l'autorisation de l'auteur.