Un traitement administré quotidiennement est plus performant qu'une administration trois fois par semaine chez les patients VIH + ayant une tuberculose confirmée

Daily is better than thrice-weekly anti-tuberculosis therapy in HIV patients with culture confirmed pulmonary TB: a randomised controlled clinical trial from south India. Narendran Gopalan, National Institute for Research in Tuberculosis, India

Trois types d’administration ont été comparées dans cette étude menée en Inde (NDR : avec un powerpoint bleu et jaune très vintage, comme on en faisait avec les dias en Ektachrome), avec comme base le schéma classique de 2 mois de quadrithérapie et 4 mois de bithérapie: l’administration pouvait être journalière (pendant les 6 mois de traitement), partiellement journalière (journalière pendant les deux premiers mois de quadrithérapie puis 3 fois par semaine) et 3 fois par semaine pendant toute la durée de l’étude, chez des patients infectés par le VIH. L’administration du traitement était supervisée 5 jours sur 7. Une centaine de patient a pu être analysée dans chacun des trois bras : la réponse est moins bonne avec les régimes intermittents, notamment avec le régime trois fois par semaine d’emblée, où émerge 4 résistances à la rifampicine. Par contre la tolérance est meilleure, notamment gastro-intestinale, dans les deux régimes intermittents. Le risque d’ictère est particulièrement important au cours des deux premiers mois de traitement anti-TB quand celui-ci est associé aux ARV (NDR : l’auteur n’a pas communiqué de données sur les co-infections virales, qui pourrait expliqué la fréquence importante des ictères cliniques).

Intensifier le dépistage de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH : GenXpert, LAM et culture en milieu liquide

Intensified tuberculosis case-finding among people living with HIV: diagnostic yield of Xpert MTB/RIF, urine lipoarabinomannan and liquid culture. Fred Collins, Semitala, Makerere University College of Health Sciences, Uganda

L’objectif est de comparer la stratégie actuelle basée su le GenXpert, à une stratégie associant la détection urinaire du lipoarabinomannane (si CD4 < 200) ou sur une culture en milieu liquide, chez des patients VIH+ ayant des CD4< 350, et screenés positifs sur les symptômes cliniques (critères OMS). Chez un peu moins de 900 patients screenés positifs, la sensibilité la meilleure en technique unique est obtenue avec la culture MGIT-1, et la combinaison Xpert/culture donne les meilleurs résultats. L’adjonction de la détection urinaire de LAM n’amène rien de plus. (NDR : ce n’est pas une surprise car on est essentiellement ici devant des tuberculoses pulmonaires, le test LAM ayant surtout montré ses performances chez des patients très immunodéprimés avec des tuberculoses disséminées).

Virémie à CMV et mortalité à 12 semaines chez les patients VIH+ hospitalisés pour une tuberculose à Khayelitsha

Cytomegalovirus viraemia and 12-week mortality among hospitalised adults with HIV-associated tuberculosis in Khayelitsha Hospital, South Africa: a prospective cohort study. Amy Ward, University of Cape Town, South Africa

La question posée ici est celle de la responsabilité du CMV dans les forts taux de mortalité observés chez les patients VIH+ traités pour une tuberculose en Afrique du Sud. L’étude a été menée en 2014-15 chez les patients ayant < 350 CD4 et un diagnostic clinique et/ou biologique de tuberculose ; 348 patients ont été screenés, et 256 inclus : 177 avaient une virémie CMV négative et 79 positive; 40% des patients avaient une culture TB+ et Il y avait 7% de résistance à la rifampicine. Ancune rétinite à CMV n’a été détectée à l’inclusion. La mortalité globale est de 23% : 38% chez les CMV+ et 17.8% chez les CMV-. Les facteurs de risque de mortalité sont l’âge plus élevé, les CD4 plus bas, le taux d’albumine plus bas et la virémie CMV positive ; en analyse multivariée, seuls l’âge et la virémie restent significatifs. Il y a une forte corrélation entre la virémie CMV et la mortalité, qui est surtout significative chez les patients les plus âgés (> 36 ans), sans corrélation au niveau de réplication.

Amélioration du dépistage de la tuberculose conduit par les travailleurs communautaires au Malawi

Yield of community health worker-driven intensified case finding for tuberculosis among HIV-positive patients in rural Malawi. Katie Simon, Baylor College of Medicine Children’s Foundation Malawi, Malawi

Au Malawi, la prévalence globale de l’infection par le VIH est proche de 10% et près d’un million de personnes sont à prendre en charge, avec un nombre réduit de soignants ; 70% des TB sont observées chez des personnes infectées par le VIH La stratégie « test en treat » est en cours de mise en place, mais les stratégies de dépistage de la TB ne sont pas encore très opérationnelles. L’étude a porté sur une structure où 4 800 patients sont pris en charge ; 13 travailleurs communautaires ont été formés pendant une journée, pour mettre en place un screening systématique de tous les patients VIH+ se présentant à la structure de prise en charge ; en cas de screening positif, un « case manager » communautaire est sollicité pour accompagné la personne dans son parcours de prise en charge. Une évaluation « avant/après » l’intervention a été menée : le système a permis de multiplier par 20 le nombre de diagnostics mensuels de TB (de 0,5 à 10 par mois), avec une augmentation majeure dès le 1er mois de mise en place. Les cas de tuberculose pédiatrique n’ont été repérés qu’après la mise en place de la nouvelle stratégie…

Traitement de la tuberculose avec une dose élevée de rifampicine afin de réduire la mortalité en cas de co-infection VIH/TB

High-dose rifampicin tuberculosis treatment regimen to reduce 12-month mortality of TB/HIV co-infected patients: the RAFA trial results. Corinne Merle, OMS

Trois interventions ont été évaluées dans l’essai multicentrique RAFA (Sénégal, Guinée, Bénin), chez des patients ayant > 50 CD4/mm3: ARV à 2 ou 8 semaines avec un traitement antituberculose standard, ou ARV à 8 semaines avec 15 mg/kg de rifampicine au lieu de 10 lors des deux premiers mois. Le critère d’évaluation principal est la mortalité à 12 mois : 778 patients ont été randomisés, le taux de PDV est de l’ordre de 10% dans chaque bras. En pratique, il n’y a pas de différence entre les trois bras en terme de mortalité globale à 12 mois (89, 86 et 90% de survie). Chez les patients ayant moins de 100 CD4, il y un avantage au traitement avec les fortes de doses de rifampicine les deux premiers mois ; Il n’y a pas de différence d’hépatotoxicité entre les 3 bras, avec moins de 1% d’effets de grade 2-4 quel que soit le groupe (NDR : à noter que 30% des patients inclus ont un IMC < 16 : ceux-ci ne sont-ils pas sous-dosés avec une posologie de 10 mg/kg ?).

Cet article a été publié sur le site du COREVIH Bretagne. Nous le reproduisons avec l'autorisation de l'auteur.