Améliorer l’accès pour tout ceux à risque ou en besoin

Expanding Access for All at Risk and in Need - C. Ako, International Centre for Humanitarian Actions Networking and Grassroots Empowerment (I CHANGE CI), Cote D'Ivoire

Habillé royalement, l’activiste ivoirien gay et séropositif Cyriaque Apo Ako a accueilli les congressistes en français. Il a rappelé les immenses injustices qui persistent à travers le monde en terme d’accès aux soins pour les populations les plus vulnérables au VIH . En 2014, 61% des pays n’incluaient pas les transgenres dans leur stratégie de lutte contre le VIH, alors que dans certains pays les taux d’incidence sont 50 fois plus élevés que dans la population générale. De la même façon, les prévalences du VIH chez les travailleurs du sexe peuvent être explosives dans certains pays ayant toujours des politiques de criminalisation du travail du sexe et limitant l’accès au préservatif (58% des prostitué(e)s rwandais(es) et 25% des nigérian(e)s sont infecté(e)s par le VIH…). Pour les MSM, l’accès au préservatif reste un challenge : en 2012, 45%, 29% et 31% des MSM disaient avoir un accès facilité au préservatif dans les pays à hauts revenus, revenus intermédiaires et bas revenus respectivement. Il a rappelé les efforts véhéments qu’un certain nombres de pays, s’étant par ailleurs engagés dans le programme pour la fin du Sida en 2030, ont fait, avec succès malheureusement, pour écarter militants, transgenres et homo du dernier sommet de l’UNGASS sur le VIH… Il a renouvelé la demande déjà faite à la même tribune hier par Edwin Cameron de décriminalisation de la transmission du VIH, du travail du sexe et de l’homosexualité. Et pour conclure : « On dit que les populations clés sont difficiles à atteindre… j’ai une ligne téléphonique fixe, un téléphone mobile, un compte Facebook, une adresse email et même un compte Grinder (pour cela que ça intéresse), et avec cela, je suis difficile à joindre ? » a-t-il dit avec humour… et a in fine appelé les soignants à être des supports audibles des populations clés, et non pas des alliés silencieux.

Cibler le réservoir : l’obstacle à la guérison

Addressing the Reservoir: Barriers to a Cure - D. Persaud, Johns Hopkins University, United States

La constitution du réservoir cellulaire dans les CD4 mémoire est extrêmement précoce, et sa dissémination dans tous les tissus immuns de l’organisme est rapide (rate, ganglion, moelle…). Ce réservoir est extrêmement stable dans le temps (Siliciano Nat med 2003Crooks et al, JID 2015). Après 28 ans de trithérapie, les études chez certains patients montrent que le réservoir ne bouge pas ou peu. Et il n’existe pas de différence majeure dans la décroissance du réservoir entre personnes traitées en primo-infection et en phase chronique, par ailleurs, en cas d’arrêt d’un traitement prolongé efficace, le réservoir se réensemence dès que le traitement est arrêté. Et on reparle de Timothy Brown, le « patient de Berlin », pour illustrer la seule stratégie thérapeutique qui a montré la possibilité d’une guérison par éradication: éradiquer le réservoir (dans son cas la chimiothérapie avant allogreffe) et l’empêcher de se réensemencer (en allogreffant une moelle CCR5Δ). Les stratégies d’allogreffe seule chez des patients VH+ leucémiques ayant montré l’absence d’éradication, on s’oriente plus aujourd’hui vers des stratégies  de « contrôle viral » (Deeks SG Nature Med 2016 pour un article complet, exhaustif et actualisé sur les stratégies possibles de guérison).
Le traitement ARV des nouveaux-nés infectés par le VIH est un élément crucial ; le traitement précoce (avant 2 mois) a permis de diminuer de façon drastique la mortalité des enfants infectés par le VIH, mais il faut probablement aller plus loin. Chez les nouveau-nés la situation immunologique est particulière et permettrait peut être plus facilement d’aller vers un contrôle viral à long terme, sans poursuite de traitement ARV. Un élément rassurant est qu’il n’y a pas d’évolution clonale du réservoir (les séquences du virus sont strictement identiques, mesurées à quelques mois d’âge et à l’adolescence) …Et on reparle du « Bébé du Missisipi, traité à partir de 48h (NDR : on rappelle qu’il s’agit d’un triple échec du système de santé américain : pas de dépistage précoce chez la mère, pas de traitement perpartum, puis enfant perdu de vue après quelques mois de suivi, ce qui est devenu un grand succès de publications !). A distance de l’arrêt du traitement, l’enfant était séronégatif et les tests ultrasensibles ne retrouvaient pas de virus : le rebond viral est survenu au bout de 2 ans, ce qui illustre le fait qu’il est probable que le virus puisse réemerger à partir d’un réservoir de taille extrêmement faible. (Luzuriaga et al. NEJM 2016). Chez des enfants traités très précocement, on peut espérer réduire la taille du réservoir, comme cela a été montré pour une ado traitée précocement à la naissance et aujourd’hui en contrôle viral sans traitement (Luzuriaga K JID 2014). Dans ce cas, on observe une diminution progressive et importante du réservoir, jusqu’à un niveau dont on espère qu’il permette un auto-contrôle immunitaire de l’infection à l’arrêt des traitements. Il s’agit d’une situation immunologique différente de l’ado décrit comme « controleur post-traitement »  (Frange et al. Lancet 2016). Dans 13 pays différents, 48 enfants sont actuellement inclus dans l’étude IMPAAACT P1115, qui s’intéresse à l’effet d’un traitement très précoce chez les nouveau-nés. La question se pose également d’administrer des Ac neutralisants à large spectre, qui permettraient de limiter en parallèle l’ensemencement précoce du réservoir.

Santé globale et VIH, objectifs du millénaire pour le développement

HIV in Global Health and the Sustainable Development Goals - A. Nilo, Gestos, Brazil

Activiste brésilienne, Alesandra Nilo a montré comment l’engagement politique était essentiel si l’on souhaitait que la lutte contre le VIH soit bien au cœur des objectifs du développement. La position des pays riches (USA, Canada, Union européenne…) est extrêmement ambiguë sur le sujet, défendant d’un côté les droits humaines, l’accès pour tous… et de l’autre mettant toutes les règles commerciales (brevets, TRIPS, accords commerciaux divers…) en place qui permettrons de ne pas y arriver et de préserver les profits de l’industrie.

Les 17 objectifs du développement pour 2030 nécessitent de trouver, pour les seuls pays à ressources limitées, 3.3 à 4.5 trilliards de $. Avec le niveau de financement actuel, il manque 2.5 trilliards… Pour le Sida en particulier, l’ONUSIDA estime que l’aide internationale doit être de 11 milliards en 2020, et on en est loin puisque depuis 2013, les fonds diminuent régulièrement (9,7 milliards de $ en 2013, 8.8 en 2014 puis 8.1 en 2015…). La bonne nouvelle (car il y en a…), pour Alessandra Nilo, est que l’on sait où est l’argent et comment le dépenser… Le marché financier génère 3 trilliards de $ par jour, une taxe de 0.05% génèrerait largement de quoi financer la lutte contre le Sida, et un peu plus pour l’ensembles des objectifs du développement… Les gouvernements ne savent pas comment faire , mais les recettes sont pourtant simples (régulation pour éviter la spéculation haute fréquence et le flux de capitaux illégaux, régulation des paradis fiscaux, taxe sur les transactions financières…). Et tout cela ne se fera pas sans un peu plus d’égalité (les femmes détiennent 10% des ressources mondiales et 1% des propriétés…) et surtout beaucoup de combats : elle a rappelé que l’essentiel des droits, encore très insuffisants, des noirs, des femmes, des minorités sexuelles n’avaient été obtenus que grâce aux combats, parfois transitoirement perdus(NDR : pour la première fois dans une intervention à Durban, les groupes religieux, quels qu’ils soient, ont été spécifiquement visés dans leurs combats rétrogrades limitant l’accès à l’éducation et aux droits : le Dr Matthieu Revest, s’il avait été là, serait monté sur l’estrade pour lui faire la bise… ). Pour les lusophones : http://www.gestos.org/principal.

Cet article a été publié sur le site du COREVIH Bretagne. Nous le reproduisons avec l'autorisation de l'auteur.