Etendre les critères de mises sous ARV est faisable dans les zones rurales d’Afrique du Sud

Extended ART initiation criteria can be implemented successfully in rural South Africa. S.J. Steele, South Africa

Bending the curves (« inverser les courbes »)best un projet de MSF ayant pour objectif de passer du critère de traitement « CD4< 350 » au critère « CD4 <500 », 6 mois avant que les instructions nationales n’aient été modifiées dans ce sens en Afrique du Sud. Cela s’est fait dans un cadre d’une très active campagne d’information ciblant les personnes en bonne santé, avec une campagne massive de dépistage. Le critère principal de jugement était le pourcentage de personne débutant un traitement ARV dans les 3 mois suivant le dépistage. Deux cohortes ont été analysée : avant Julliet/décembre 2013, (époque «  < 350 »), et entre  juillet et décembre 2014 (époque « < 500 »). On dénombre 1090 patients dans la 1ère cohorte et 962 dans la 2nde. Il n’y  pas de différence significative entre les deux cohortes en terme d’âge, de CD4, etc… Comme attendu, l’augmentation du nombre de personnes mise sous traitement est important dans le groupe 350-500, sans effet délétère sur le recrutement des patients ayant des CD4 plus faibles. IL impacte également sur une augmentation des mises sous traitement  au dessus de 500 CD4, hors recommandations... En 2015, le chiffre de mis sous traitement baisse de façon significative du fait de la suppression de pair-éducateurs dans le programme, diminuant le nombre de personnes entrant dans le dépistage. Les taux de perdus de vue sont globalement faibles, plutôt meilleurs dans les groupes avec haut CD4, probablement en rapport vec une mortalité plus faible (NDR :  plusieurs études épidémiologiques ont montré qu’un nombre non négligeables de perdus de vue dans les cohorte africaines étaient en fait des décès). Les personnes testées dans la structure ont plutôt des CD4 < 500 alors que lorqu’on est dans du dépistage à domicile ou dans la communauté, la majorité a plus de 350 voire plus de 500 CD4. Il faut maintenant passer au « test and treat », prévu à partir de septembre dans la politique globale d’Afrique du Sud. Cette étude montre que cela paraît faisable sans nuire aux patients les plus immunodéprimés (NDR : probablement à condition d’être aussi bien organisé qu’MSF…)

Le traitement immédiat des patients infectés par le VIH prévient de nouvelles infections: une démonstration forte en Afrique du Sud rurale

Immediate HIV treatment prevents new infections: causal evidence on the real-world impact of immediate versus deferred ART in rural South Africa C. Oldenburg, United States

Cette étude a été menée dans une population rurale du Kwazulu Natal comprotant 11 000 foyers et bénéficiant d’une surveillance démographique annuelle et épidémiologique très poussée (décès, naissance etc…), et s’est intéressé à la question des seuil de CD4 pour la mise sous traitement (<200 CD4 à l’époque, jusqu’en 2011). Appliquées strictement, ces recommandations faisaient qu’un patient ayant 198 CD4 était mis sous traitement, et un patient ayant 201 CD4 n’était pas mis son traitement, alors que les mesures n’étaient pas forcément régulières... En pratique, cela se traduit par une augmentation de la mortalité chez les patients ayant juste au dessus de 200 CD4 par rapport à ceux ayant un peu moins ! L’impact continue à se mesurer plusieurs années après sur les mesures de CD4 à long terme. Et par ailleurs, cela réduit le risque d’acquisition du VIH des personnes vivant dans le même foyer. ON eput proposer comme explication bien sûr une effet biologique lié à la réduction de charge virale sous traitement, mais peut être aussi un effet comportemental ou relationnel). D’autres travaux proches avec un seuil de 350 CD4 ont montré les mêmes types de résultats en Afrique du Sud également.

Continuer ou arrêter le traitement après l’accouchement : l’essai randomisé PROMISE 1077HS

Randomized trial of stopping or continuing ART among post-partum women with pre-ART CD4 > 400 cells/mm3 (PROMISE 1077HS).  J. Currier, PROMISE 1077HS Team United States

L’étude PROMISE 1770HS est une étude multipays de stratégie d’arrêt ou de poursuite de traitement ARV après l’accouchement (allaitement artificiel dans cette étude)menée entre 2010 et 2014, chez des femmes en stade  clinique précoce et n’ayant pas d’indication de traitement pour elles-mêmes dans les recommandations en cours dans leur pays de résidence. Dans le bras arrêt des ARV, un traitement ARV était repris en fonction des recommandations du pays. Le critère d’évaluation principal état composite : SIDA (OMS IV) ou des évènements cliniques sévères ou le décès, avec des critères secondaires concernant la tolérance et le passage en stade II-III. Un peu moins de 830 patientes ont été randomisées dans chaque groupe, suivies en moyenne 2,3 années. Plus de la moitié des patientes ont été inclues au Botswana et au Brésil. Plus de 98% des femmes étaient au stade clinique I de l’OMS (totalement asymptomatiques) ; 31% des femmes ayant arrêté ont repris un traitement pendant la période de suivi puisqu’elles avaient atteint le critère de reprise. Concernant le fait d’avoir arrêté ou non le traitement après l’accouchement, il n’y a pas de différence sur la survenue du critère principal, mais par contre une forte réduction du risque de passer en stade OMS II-III (réduction de 50%). Il y a donc un avantage de orbidité mais pas de mortalité à moyen terme à poursuivre le traitement. Par contre, 23% des femmes ayant poursuivi le traitement ont présenté un échec virologique confirmé, avec un nombre non négligeable d’émergence de résistances : cela soulève les défis qu’il faudra relever pour accomplir les recommandations actuelles de poursuite du traitement ARV chez des femmes en bonne santé en post-partum.

Essai SALIF : la rilpivirine n’est pas inférieure à l’efavirenz chez des patients en succès virologique de traitement de première ligne

SALIF trial: switching suppressed first-line patients to tenofovir/emtricitabine/rilpivirine (TDF/FTC/RPV) is non-inferior to TDF/FTC/efavirenz (TDF/FTC/ EFV ) and could be an alternative treatment option in LMICs. P. Munderi, Uganda

L’étude SALIF (5 pays d’Afrique et Thaïlande) est une étude randomisée ouverte de switch de l’efavirenz ou la névirapine vers la rilpivirine dans les pays à ressource limitée, chez des patients n’ayant pas d’histoire antérieure d’échec thérapeutique et recevant par ailleurs TDF et FTC; 426 patients ont été randomisés. Chez les patients sous NVP randomisés dans le groupe « poursuite », tous sont passés sous EFV : la comparaison se fait donc entre EFV/FTC/TDF et RPV/FTC/TDF. Que ce soit à 400 ou à 50 cop/mL, il n’y a pas de différence d’efficacité entre les deux groupes, avec un seul échec virologique dans chaque bras, sans émergence de résistance. Concernant la tolérance, elle n’est pas différente entre les deux bras, notamment les effets neuro psychiatriques qui sont présents dans près de 30% des cas quel que soit le bras. On peut donc considérer que le régime contenant la rilpivirine est non-inférieur à celui contenant l’EFV, sans différence de tolérance. (NDR : on est un peu surpris tout de même du nombre d’effets neurologiques dans le groupe RPV, très supérieur a ce qui était rapporté dans les études ECHO et THRIVE ; il ne faudrait pas rater un « effet populationnel », comme cela a pu être retrouvé pour l’EFV. Notamment l’IMC des patients n’a pas été mentionné…ou je l’ai loupé).

Devenir virologique des patients sous traitement de 2nde ligne par atazanavir/r ou lopinavir/r

Virological outcomes of patients on second-line ART (boosted atazanavir versus boosted lopinavir).E. Laker, Uganda

L’Ouganda a changé ses recommandations de 2nde ligne en 2011, passant du lopinavir à l’atazanavir pour des raisons de meilleure tolérance et de nombres de comprimés à prendre. Un peu moins de 1 500 patients sont sous traitement de 2nde ligne dans l’hôpital où a été menée l’étude. Il s’agit d’une étude observationnelle, et le critère d’inclusion était de recevoir une 2nde ligne depuis au moins 6 mois ; environ 220 patients ont pu être comparés dans chaque groupe. Du fait des critères d’inclusion, les patients sous LPV étaient en seconde ligne depuis plus longtemps que ceux sous ATV. Globalement 91% des patients sous ATV et 85% sous LPV/r sont en succès thérapeutique, ce qui est un très bon résultat (NDR : ce qui est très élevé pour un traitement de seconde ligne pour ce type d’étude, mais avec un probable biais de sélection lié au fait que les patients inclus sont ceux qui viennent régulierement à l’hôpital depuis longtemps…)

Faible acceptabilité du traitement antirétroviral précoce chez les femmes participants aux études PROMISE

Low acceptance of early antiretroviral therapy (ART) among post-partum women enrolled in IMPAACT PROMISE studies across the globe. L. Stranix-Chibanda, PROMISE Study Team, Zimbabwe

Les études PROMISE ont commencé en 2010, avec plusierus protocoles en parallèle, afin de répondre à la qustion de trouver les meilleures stratégie pre, per et post partum pour la santé de la mère et pour celle de l’enfant. Certaines études comportaient un allaitement artificiel, d’autres maternel, certaines évalué la poursuite du traitement après l’accouchement ou le type d’allaitement protégé (traitement de la mère ou prophylaxie chez l’enfant). Seules les femmes qui ne répondaient pas au critère de mise sous traitement immédiats du pays pouvaient être inclues. La question posée dans un des essais était: la poursuite du traitement après l’accouchement est-il meilleur pour la santé de la mère et de l’enfant que l’arrêt. En 2015, après la publication des résultats de l’essai START qui montrait les bénéfices du traitement précoce, toutes les femmes ayant > 500 CD4 ont été reconvoquées dans les centres de prise en charge et informées qu’il leur était conseillé de prendre un traitement pour leur propre santé (cela ne conditionnait pas la poursuite ou l’arrêt du suivi dans l’étude). Des 5 400 femmes qui ont été inclues dans les essais IMPAACT-PROMISE, 1 483 femmes n’avaient pas d’ARV en cours au moment de l’information sur les résultats de START :  66% ont accepté de passer sous ARV et 44% ont décliné l’offre. Cela est très différent d’un pays à l’autre : 100% de passage sous ARV dès la 1ère proposition au Pérou et 37% en Tanzanie ! Un peu plus du tiers des femmes qui refusent l’option thérapeutique immédiate demandent du temps pour réfléchir (car elles ont des CD4 hauts avancent certaines), et moins de 10% avancent des raisons de confidentialité, très peu des questions d’observance (on rappelle qu’elles avaient déjà pris un traitement pendant la grossesse). Des résultats à plus long terme seront disponibles à la fin de l’année 2016, afin notamment de savoir si les femmes ayant demandé du temps pour réfléchir sont effectivement passé sous traitement dans les mois qui suivent. Les résultats de cette étude, combinés aux résultats de la même étude présentés plus haut et montrant 23% d’échec virologique en cas de poursuite du traitement en post partum chez les femmes asymptomatiques et non-immunodéprimés sont importants dans le cadre du passage annoncé au traitement universel (NDR : il faudra probablement un certain temps pour arriver à sortir de la dictature des CD4 et faire passer le message VIH=ARV).

Cet article a été publié sur le site du COREVIH Bretagne. Nous le reproduisons avec l'autorisation de l'auteur.