Session plénière

Traitements antirétroviraux : avec quoi commencer ? / ART: What to Start?
R. Gulick, Weill Medical College, Cornell University, United States

Petit historique pour les jeunes : en juillet 1995, il y avait seulement 4 antirétroviraux disponibles pour le traitement du VIH (AZT, ddC, d4T et ddI, tos des inhibiteurs nucléosidiques) et des recommandations de ne traiter que les patients à des stades avancés (et on sait a posteriori que la capacité de ces monothérapies destinés à limiter la survenue d’événements cliniques était extrêmement brève). En 1996 ont été communiqués les deux premiers essais de bithérapie montrant leur supériorité par rapport aux monothérapies puis très rapidement sont réalisées les premières communications sur les essais qui montrent la supériorité des trithérapies (MRK035 et INCAS) ; pour le première fois la charge virale devient indétectable de façon prolongée. Bien que certains patients aient déjà été traités par NRTI , plus de 70% avaient une CV indétectable à la fin de ces études. Mais il y avait le souci majeur du nombre de comprimés, de la contrainte du traitement à jeun, des effets secondaires rénaux et autres : en bref, la vie des patients consistait à être focalisée sur leur traitement, ce qui était difficile à gérer sur le moyen terme pour beaucoup… Mais entre 1995 et 2010 (Carr etal. Plos One 2014 ;9 :e97082, article téléchargeable ICI) le nombre d’arrêt de traitements pour effet secondaires dans les essais n’a fait que diminuer et la tolérance s’améliorer.

Où en est-on aujourd’hui ? : les types de  recommandations 2014 des USA, IAS, EACS et OMS sont quasi identiques, avec toujours l’association de deux NRTI et un 3ème agent, et n’ont finalement pas beaucoup bougés au cours des 10 dernières années. En 2015 nous disposons de 28 molécules, 5 classes, et on perçoit quelques ouvertures vers autre chose que la classique trithérapie basée sur deux nucléoside/tides.
Les études les plus récentes permettent de faire un peu bouger les lignes. L’ACTG 5257 a montré que le raltegravir était supérieur au DRV ou ATV, le dolutegravir est supérieur à l’efavirenz dans l’étude Single, et supérieur au darunavir/r dans FLAMINGO. Les espagnols ont été les premiers à mettre les inhibiteurs d’intégrase en première ligne, les anglais sont en passe de faire disparaître l’ABC/3TC et l’efavirenz des 1ère  lignes.

Qu’en est-il des « nouvelles molécules » ? : de nouveaux traitements apparaissent comme le cenicriviroc (antagoniste CCR5 et CCR2), nouvelle classe thérapeutique ayant potentiellement un effet anti-inflammatoire en plus de l’effet antiviral. La doravirine est un nucléoside efficace sur les souches porteuses de mutations multiples ; l’inhibiteur d’attachement BMS 66308, des inhibiteurs de maturation entre en phase de tests cliniques.

Peut-on imaginer des stratégies différentes avec les traitements actuels ? Baisser les doses peut être une option : Essai ENCORE 1 ( EFV 400 vs 600 mg), DRV 600/100 versus 800/A00, ATV 200/100 versus 300/100 sont autant d’essais de réduction de doses montrant l’absence d’infériorité de la dose la plus faible. De nouvelles formulations sont également en cours d’essais, notamment le ténofovir alafenamide (TAF) dont les effets toxiques paraissent moindres que ceux du tenofovir-dipivoxil (Viread®).

Peut-on faire mieux en terme de facilité ? : ATV : cobi et DRV/cobi sont prêts, différentes formules à bases de TAF, le TAD/FTC/DRV/c sont prêtes, des formulations associant RPV/DTG et RPV/CAB.  Le cabotegravir pourrait être administré seulement tous les trois mois..Les essais LATTE 1 et LATTE 2 sont en cours.

Peut-on repasser à des bithérapies ? :  de nombreux essais testent l’hypothèse, soit directement en primo-traitement, soit en relai chez des patiets ayant une charge virale indétectable : GARDEL, OLE et SALT publiées en 2014-2015 montrent toutes une non-infériorité. NEAT 001 et Second-line, Paddle et Aspire, Sword  sont également des études de bithérapies en cours ou récemment terminées.
La conséquence de l’ensemble de ces progrès thérapeutiques est une augmentation majeure de l’espérance de vie au cours des 30 dernières années (Samji, PlosOne 2013, article téléchargeable ICI), excédant même aux USA l’espérance de vie de la population générale, probablement du fait d’une facilitation de l’accès aux soins.

Transmission du VIH-1 / HIV-1 Transmission
E. Hunter, Emory University, School of Medicine, United States

Une bonne partie des résultats présentés ici sont issus de l’étude d’une cohorte de couples Zambiens où l’on dispose à la fois de la souche du partenaires transmetteur et de la souche du partenaire récepteur juste au moment de la primo-infection .

Les études des 10 dernières années montrent toutes que dans 90% des transmissions de VIH, une seule souche est transmise parmi toutes les souches présentes chez le patient source, avec la mise en évidence d’un « goulet d’étranglement génétique » ne permettant qu’à un seul virus de passer. En cas d’ulcération génitale, cet effet de goulet semble s’amoindrir, permettant le passe de souches moins sélectionnées. Pour être transmis, le variant doit être présent dans le tractus génital, il doit pouvoir interagir avec le muqueuse génitale, passer la barrière épithéliale et avoir les capacités de réplications suffisantes. La majorité des infections sont générées par des virus utilisant le corécepteur CCR5 (>95%). Plusieurs études montrent que les protéines de surface du virus transmis sont particulières (moins de sites de glycolysation), et doivent pouvoir cibler les récepteurs CD4 présents à la surface des CD4 du tube digestif (α4β7).

La transmission du VIH met en jeu une compétition entre souches virales et les analyses de séquences d’acides aminés entre source et patient nouvellement infecté montrent que certaines séquences favorisent la transmission du virus. Dans un cas de transmission de deux variant différents, on constate deux pics de charge virale différents puis une disparition du variant minoritaire et une réapparition du variant majoritaire à court terme.
Pour les souches de sérotype B, le virus transmis semble avoir une plus grande résistance à l’effet antiviral de l’IFNα, alors que l’on ne retrouve pas cet effet avec le sérotype C.

Comment la politique de lutte contre la drogue doit répondre à l’épidémie du VIH/ How Drug Policy Should Respond to the HIV Epidemic
E. Wood, University of British Columbia, Urban Health Research Initiative, Canada

Le Dr Wood s’est attaché a montrer comment la politique de lutte contre le VIH dans les quartiers pauvres de Vancouver où la toxicomanie est omniprésente avait pu être un succès, non sans obstacles... Il a souligné les erreurs politiques commises dans la lutte contre la drogue, notamment les politiques tendant a essayer de rendre la drogue invisible du public, ce qui aboutit à un isolement des populations les plus à risque, avec une imperméabilité aux politiques de réduction de risque. Un exemple : jusqu’à une période assez récente (mi-2000) à Vancouver, le seul endroit où obtenir des seringues propres était facilement possible fermait à 18h… Dans le milieu des années 2000, la cocaïne a fait son apparition sur le marché, et du fait de sa demi-vie très courte, les réinjections rapprochées étaient nécessaires, avec une explosion des infections par le VIH (dans un contexte où on ne trouve pas de seringues propres après 18h !). En 1993, il y avait un mort par overdose par jour à Vancouver. Ce qui a modifié la donne a été l’implication communautaire, ce qui a permis de faire bouger les politiques. La première étape a été de fournir des seringues propres, qui ont été distribuées tant en  communautaire que dans tout centre de santé. Les études à Vancouver montrent que la distribution de seringues va de pair avec une augmentation de l’arrêt d’injection (sans que l’on puisse faire de corrélation directe, mais cela montre au moins que distribuer des seringues n’augmente pas le nombre d’injecteurs). La première salle d’injection supervisée d’Amérique du Nord a vu le jour à Vancouver, et après 2 000 000 d’injections, il n’y a jamais eu d’overdose… et les seringues usagées ne sortent pas du centre. Les décès par overdoses ont chutés de 35% à Vancouver suite à l’ouverture de cette salle. La substitution est également une arme essentielle, les patients sous méthadone ayant une probabilité d’infection par le VIH beaucoup moins élevée que les injecteurs non substitués ; elle permet également un meilleur accès au traitement antiviral, ce qui a un effet sur la « charge virale communautaire » très corrélée à l’incidence des nouvelles infections par le VIH.

En conclusion, on peut dire que les explosions épidémies chez les injecteurs de drogues sont essentiellement liée à des erreurs de politiques de santé, comme est venu le rappeler la très forte augmentation de l’incidence du VIH en Grèce récemment ou en Indiana ; une approche uniquement criminelle a plus d’effets délétères que positifs, et l’engagement communautaire puis politique reste un pilier essentiel de la réduction de risque dans ce contexte.

Un accès universel aux nouveaux traitements de l’hépatite C / Hepatitis C: Interferon-Free Therapy Access for All.
G. Dore, Kirby Institute for Infection and Immunity in Society, University of New South Wales, Australia

L’orateur  a rappelé en introduction que les l’efficacité des nouveaux traitements de l’hépatite C sur le Génotype 1 n’était plus a démontrer, qu’il n’y avait pas d’impact du VIH sur la réponse, que quelques individualisations de traitement étaient encore nécessaires (cirrhose ou échec de traitement antérieur peuvent nécessiter des traitements plus prolongés) mais devenues rares, et que la recherche de résistance du VHC n’avait pas d’intérêt particulier.

Il a également rappelé que dans le contexte de la co-infection, la question des interactions médicamenteuses était à prendre en compte mais n’était pas, dans l’immense majorité des cas, un obstacle au traitement du VHC. Les études qualité de vie montrent une amélioration dès la mise sous traitement, sauf en cas d’utilisation de ribavirine, où l’amélioration de qualité de vie ne se retrouve vraiment qu’après l’arrêt du traitement, où elle rejoint celle des patients traités sans RBV.

Si on peut faire encore quelques progrès vers un traitement « parfait », c’est surtout l’accessibilité qui va poser des problèmes dans les années à venir.

Aux USA, dans le cadre du programme MEDICARE, les accès sont très différents d’un état à l’autre, cela va du F1 à pas d’accès du tout pour la fibrose, mais surtout un accès très différencié à la prise en charge par rapport à l’utilisation de drogues IV, certains états allant jusqu’à ne pas autoriser le remboursement en cas de substitution (!!!), alors que les données cliniques montrent qu’il n’y a pas moins de succès chez les injecteurs actifs, et qu’en terme de santé publique, le traitement des injecteurs actifs serait le plus rentable pour casser les chaines de transmission.

Quelles sont les stratégies qui permettront un meilleur accès ? La compétition entre industriels, les taxations sur le volume (NDR : très utilisée en France), les licences volontaires (ce que Gilead a déjà conclu avec plusieurs génériquers indiens pour l'harvoni), les licences obligatoires... et surtout le militantisme et la mobilisation de la communauté, sans lesquels rien ne bouge..

Mais il faudra également faire de très importants efforts en terme de dépistage (la moitié des HCV américains ne sont pas dépistés), et s’intéresser à des populations particulières : personnes incarcérées (8% des injecteurs en Australie), personnes prenant des traitement de substitution (33% des injecteurs en Australie). Le projet STOPC en Australie prévoir un traitement systématique de tous les prisonniers VCH+ de deux prisons australiennes et une évaluation de l’incidence avant/après. Un projet identique est en cours chez les co-infectés (en Australie, les co-infectés sont plus des MSM que des injecteurs de drogues). Les autorités australiennes ont approuvé en mars 2015 le traitement des personnes HIV+ sans restriction de fibrose ni de toxicomanie associée.

Pourquoi traiter : l'altération de la qualité de vie peut se voir précocement au cours de l'infection par le VHC et elle est réversible avec les nouveaux traitements, les traitements ont potentiellment des effets préventifs bénéfiques, le fait de ne pas traiter nécessite une surveillance pendant des années (NDR : et le fait de traiter au stade de cirrhose impose ensuite une surveillance à vie), les prix vont baisser... et la capacité à guerir est un formidable moteur pour se saisir de tous les aspects de l'hépatite C (dépistage, prévention, traitement).

Session « Nouveaux médicaments, nouvelles stratégies»/Communications orales originales

La dose de 200/100 mg d’atazanavir/r est non inférieure à la dose de 300/100 chez les patients thaïlandais en succès thérapeutique / Atazanavir/ritonavir 200/100 mg is non-inferior to atazanavir/ritonavir 300/100 mg in virologic suppressed HIV-infected Thai adults: a multicentre, randomized, open-label trial: LASA
T. Bunupuradah, Thaïlande

Les doses standards d’ATV/r (300 mg avec A00 mg de ritonavir) exposent les patients Thaï avec une majoration de 72% par rapports aux patients européens et américains. Cet essai a été conçu pour montrer la non inferiorité du moindre dosage dans cette population : 560 patients qui étaient en succès d’un traitement de 2nde ligne ont été randomisés 1 1 pour recevoir 200/100 mg ou 300/100 mg d’atazanavir/ritonavir. Le poids moyen des patients est de 59 kg, la moitié sont des hommes.

Que ce soit avec un seuil à 50 ou 200 cop/mL, la dose de 200 mg n’est pas inferieure. En analyse de type Snapshot ou en analyse NC=F, la dose de 200 mg est même supérieure à la dose de 300 mg. Le nombre d’ictère est très inférieur dans le groupe 200 mg, et il y a eu 2.6% versus 7.6% d’arrêt de traitement dans les groupes 200 et 300 mg respectivement. Les augmentations de bilirubine de grade 3-4 sont de 17% dans le bras 200 et 35% dans le bras 300mg.

L’essai démontre donc que non seulement la dose de 200 mg n’est pas inférieure à 300 mg en terme d’efficacité virologique, mais qu’elle est également statistiquement supérieure sur le versant de la tolérance.
Cerise sur le gâteau, la forme commercialisée actuellement en Thaïlande se trouvant au même prix pour une boite de 30 cps de 300mg ou 60 comprimés de 200 mg, l’économie en cas de poassage à l’échelle de cette nouvelle dose est de 58 millions de $ en 5 ans!

Etude GS-US-292-0109 : switch du tenofovir-disoproxil fumarate au tenofovir alafenamide/ Switching from a tenofovir disoproxil fumarate (TDF)-based regimen to a tenofovir alafenamide (TAF)-based regimen: data in virologically suppressed adults through 48 weeks of treatment
T. Mills, USA

Chez des patients en succès virologique depuis au moins 96 semaines, sous TDF (tenofovir disoproxil fumarate), randomisation 1:2 entre poursuite du TDF versus switch vers le TAF (ténofovir alafenamide) dans le cadre d’une association elvitegravir/cobicistat/emtricitabine/TAF (E/C/F/TAF), avec 959 patients dans le groupe TAF et 477 dans le groupe TDF.

Les traitements associés dans le groupe TDF étaient l’ATV ou l’EFV.

Résultats :  il n’y a qu’un seul échec dans chaque bras mais plus de données manquantes dans le groupe TDF (6 versus 1), ce qui fait que l’étude en snapshot retrouve une supériorité du bras TAF.
Le dexa-scan s’améliore chez les patients sous E/C/F/TAF (p<0.001), de même que le T-score. Les paramètres rénaux s’améliorent sous E/F/C/TAF (protéinurie, Fn rénale).

On en conclut donc que le TAF est mieux toléré que le TDF en terme de paramètres osseux et rénaux ; cette amélioration paraît particulièrement nette chez les patients qui étaient antérieurement sous régime Atazanavir/TDF. NDR : la « supériorité » du E/C/F/TAF est liée au moindre nombre d’arrêt dans ce bras puisqu’il n’y pas plus d’échec dans un bras que dans l’autre, ce qui n’est pas étonnant dans un essai sans insu où l’on proposait au patient la poursuite de son « vieux » traitement ou le passage à un monocomprimé « moderne » :  tant le médecin que le patient peut avoir été déçu d’être randomisé dans le groupe « vieux traitement » et ainsi plus facilement arrêter en cours de route.

Etude GS-US- 292-0112 : passage au TAF chez des patients ayant une altération modérée de la fonction rénale / Subjects with renal impairment switching from tenofovir disoproxil fumarate to tenofovir alafenamide have improved renal and bone safety through 48 weeks
S. Gupta, USA

Il s’agit d’une étude de phase 3 encore en cours, proposant un passage au TAF à des patients ayant une altération modérée de la fonction rénale (30-69 ml/mn), sous traitement antirétroviral, que leur régime de traitement contienne ou non du TDF. Le critère principal d’évaluation est la fonction rénale 96 semaines après le changement : 242 patients ont été inclus dans l’analyse. Avant traitement, 2/3 recevaient du TDF et 22% de l’ABC, 44% des patients avaient une IP en 3ème agent.

A S48, pas d’effet sur le foncton rénale, amélioration de la protéinurie chez les patients auparavant sous TDF, particulièrement vrai pour la protéinurie tubulaire. Les lipides augmentent chez les patients antérieurement sous TDF ce qui est compatible avec le fait que l’on sait que le TFV circulant a un effet hypolipémiant, qui disparaît donc avec l’introduction du TAF puisqu’il n’y a plus de circulation sanguine de ténofovir…

Tolérance et efficacité de la doravirine versus efavirenz en association avec TDF/FTC / Efficacy and safety of doravirine 100mg QD vs efavirenz 600mg QD with TDF/FTC in ART-naive HIV-infected patients: week 24 results
J. Gatell, Espagne

L’étude 007 concerne les patients naïfs d’ARV, ayant plus de 100 CD4/mm3 et une CV > 1 000 cop/mL ; la phase initiale de l’étude comportait des doses variée de doravirine, et c’est la dose de 100 mg qui a finalement été sélectionnée pour la suite de l’étude. Le bras comparateur est l’efavirenz ; 217 patients ont été randomisés 1 :1 (essentiellement des hommes…) entre doravirine + TFF/FTC et atripla®.

La réponse virologique à S24  est très bonne dans les deux bras (88%, identiques dans les deux bras) et l’augmentation des CD4 est également identique (environ 150/mm3 à S24 dans chaque bras). Il n’y a pas de différence entre les deux bras pour les charges virales > 100 000 cop/mL, mais pour ce sous groupe l’évaluation à S24 est trop précoce, avec seulement 62% des patients ayant une CV<40 cop/mL).

Il y a plus d’arrêt de traitement, essentiellement liés à des effets neurologiques, dans le bras EFV. En dehors des effets neurologiques liés à l’EFV, il n’y a pas de différence entre les deux bras en terme d’effets secondaires cliniques ou biologiques.

On peut donc dire que l’efficacité de la doravirine à S24 n’est pas inférieure à celle de l’EFV quand elle est associée à deux autres analogues nucléosidiques, moyennant des effets secondaires moins importants.

Utilisation du raltegravir en PTME / Raltegravir for prevention of mother-to-child transmission of HIV
F. Kakkar, Canada

Dans la cohorte canadienne de 3 200 femmes enceintes, le risque de transmission est de 0 ;1% pour les femmes ayant reçu plus de 4 semaines de traitement, de 3,1% chez celles qui ont une CV détectable à la naissance, de 4.3% chez celles qui ont reçu moins de 4 semaines de traitement et de 15% chez celles qui n’ont eu aucune prise en charge.

Les données actuelles sur le raltegravir permettent de penser qu’il peut être efficace, mais les données de sécurité pendant la grossesse sont encore limitées (orteil surnuméraire chez les lapins exposés à trois fois la dose humaine).
Il s’agit ici d’une petite étude cas-témoin rétrospective, portant sur 18 femmes ayant reçu du raltegravir, appariées à des femmes ayant reçu des traitements à base de lopinavir ou atazanavir.

Il n’y a pas eu de transmission dans le groupe des femmes traitées par raltegravir, même si le traitement a été débuté tardivement pour certaines. Les dosages de raltegravir sont négatifs chez les nouveaux-nés au delà de la 30ème heure de vie. La tolérance peut être considérée comme bonne (NDR : mais le effectifs sont vraiment trop faibles pour conclure quoi que ce soit…).

Par ailleurs, il faut mentionner qu’une spécialité de raltegravir sous forme de granules (en évaluation dans l’étude IMPACT P1110) va bientôt être disponible et pourra être utilisée chez les nouveaux-nés (utilisée chez deux enfants dans cette étude), stratégie intéressante chez les femmes enceintes porteuses de virus multirésistants.

BMS-955176 : Inhibiteur de maturation de 2nde génération, données d'efficacité et de tolérance en combinaison avec l’atazanavir / Second-generation HIV-1 maturation inhibitor BMS-955176: antiviral activity and safety with atazanavir +/- ritonavir
C. Hwang, USA

Le composant étudié agit très tardivement dans le cycle viral, en se fixant entre la protéine P24 et le composant sp1, empêchant la phase finale de la maturation virale (il agit donc encore plus en aval dans le cycle viral que les antiprotéases). Les études préliminaires in vitro montrent que l’ATV et le BMS176 ont un effet additif ; 28 Patients VIH+ (uniquement sérotype B), avec une CV ≥ 5000 cop/mL, CD4+ ≥ 200/mm3 ont été randomisés en 4 groupes de traitement (2:2:2:1), tous en monodoses journalières : BMS-955176 40mg+ATV 400mg; BMS-955176 40mg+ATV 300mg+RTV 100mg; BMS-955176 80mg+ATV 400mg; et un traitement standard de TDF/FTC/ATV/r. Le traitement était d’une durée de 28 jours.

La diminution de charge virale à J28 est de -2.2 log (identique dans les bras BMS176 et bras classique). L’association faible dose de BMS176 et ATV non boosté donne les moins bons résultats (-1.86 log vs > -2.2 log dans les trois autres bras). Les effets secondaires biologiques sont essentiellement liés à la bilirubine, dans les bras comportant de l’ATV boosté.

Une étude phase IIb a débuté en juillet 2015 avec un objectif d’épargne de NUC et de booster, chez les patients non-naïfs de traitement.

(NDR : le nouveau composant paraît donc une ressource antivirale supplémentaire intéressante. On comprend que BMS veuille le tester en combinaison avec l’atazanavir, mais il n’est pas certain que ce soit la stratégie la plus appropriée…à suivre).

Session : amélioration de l'implémentation des programmes de prévention de la transmission mère-enfant/ Communications orales originales

Garder les couples mères/enfants dans le soin, le projet « Mother to Mother » / Retaining mother-baby-pairs in care and treatment: the mothers2mothers Mentor Mother Model
K. Schmitz, Afrique du Sud

Le projet M2M est un programme de formation de pairs destiné à améliorer le suivi mère/enfant : des femmes ayant récemment fait l’expérience de la PTME sont formées pour soutenir d’autres femmes, dans 6 pays d’Afrique subsaharienne.

L’évaluation a porté sur 31 sites en Ouganda sur lesquels est déployé le programme, et les résultats de 2 200 couples mère-enfant ont été étudiés, et comparés à des couples mère/enfants de 31 autres sites où le programme n’est pas implanté. On note de meilleures performances sur les sites bénéficiant du programme pour beaucoup des indicateurs mesurés : aptitude à dévoiler sa séropositivité, perdues de vue à 12 mois (-27%), réalisation des PCR à 6 et des sérologies à 18 mois (+42%)…

A la base il s’agit d’un programme assez simple, qui ne nécessite pas un investissement très important, et le modèle pourrait être déployé à une échelle plus large.

Powerpoint de la présentation

Efficacité d’une incitation financière conditionnelle pour améliorer le suivi dans le cadre de la PTME, un essai randomisé / Effectiveness of conditional cash transfers to increase retention in care and adherence to PMTCT services: a randomized controlled trial
M. Yotebieng, RDC

La RDC a fait des efforts considérables au cours des deux dernières années pour améliorer son programme PTME, dont les résultats étaient jusqu’à une période assez récente assez catastrophiques… il y a notamment un grand nombre de perdues de vues tout au long de chacune des étapes du programme de prise en charge, de la mise sous traitement de la mère à la dernière évaluation biologique du bébé à 18 mois.

Commet améliorer cette situation ? Chaque femme recevait 5$ à la première visite, puis 1$ supplémentaire à chaque visite supplémentaire de façon cumulative pour chaque visite (au maximum, une femme ne ratant aucune visite pouvait recevoir environ 50 $. En cas de manque d’une visite, l’intéressement revient à 5$, on perd donc tout le bénéfice du cumul antérieur, ce qui peut améliorer le suivi long terme. ; 433 femmes suivies dans des centres de santé de Kinshasa ont été randomisées, incitation financière versus absence d’intervention. Résultat : le nombre de visite manquées est nettement amélioré par l’incitation financière, avec une amélioration de 30%, augmentation de 32% des suivis complets, et une réduction globale des perdues de vue de 47%.

NDR : Lors de la discussion la question a été posée de savoir si ce type de randomisation n’avait pas posé de problème organisationnel ; l’orateur a répondu qu’il n’y avait eu aucun souci, mais n’a pas vraiment expliqué comment l’étude était présentée à ces femmes : on peut imaginer la frustration de celle qui étaient randomisées dans le bras « rien du tout », et on a du mal à imaginer qu’il n’y ait eu « aucun » souci.

Powerpoint de la présentation

Maintien dans le système de soins des femmes enceintes après l’adoption de l’option B+ en Haïti / Attrition from antiretroviral treatment services among pregnant and non-pregnant patients following adoption of Option B+ in Haiti
J.W. Domercant

L’option B+ a été adoptée en Haïti en 2012, mais deux ans après le début du programme, aucune donnée de maintien dans le programme n’était vraiment disponible…

Une étude rétrospective a été menée sur 17 084 patientes suivies entre octobre 2012 et août 2014, dans 73 structures utilisant le logiciel de suivi iSanté.

La sortie du système de soins a été définie comme l’absence de visite 90 jours après le dernier rendez-vous prévu pour une délivrance de médicament, ou l’enregistrement d’un décès ou d’un arrêt de suivi dans la structure. A deux ans, le taux de sortie est de 70% !! Quels sont les facteurs de risque d’être perdues de vue (comparé aux femmes mises sous traitement alors qu’elle ne sont pas enceintes) ? : le fait d’être à un stade précoce de maladie (OMS II-II versus OMS III-IV), d’être plus jeune, de ne pas habiter dans la commune où est le centre de suivi (cf. présentation pour la liste exhaustive).

Par ailleurs, 5 904 dossiers pouvaient être retrouvés dans le système de santé national et ainsi savoir si les femmes avaient changé de centre : malheureusement, seulement 418 correspondent à des transferts vers d’autres centres… La plupart des sorties du système se font avant la naissance (50%), ou dans le premier mois suivant l’accouchement (25%).

NDR : ces données sont assez inquiétantes et viennent conforter d’autres données similaires présentées pendant la conférence pour d’autres pays. L’accompagnement de l’option B+ va être particulièrement difficile à mettre en place dans les pays dont les structures sanitaires sont fragiles, et il est important qu’au niveau de chaque structure, il y ait une réflexion sur la façon d’accompagner ces femmes.

Powerpoint de la présentation

Evaluation de la mise en place de l’option B+ dans deux provinces à haute prévalence du Cameroun en 2013-14 – phase pilote/ Evaluation of early experience implementing Option B+ in the northwest and southwest regions of Cameroon 2013-2014
P.M. Tih

Le Cameroun a adopté l’option B+ en 2013 et une évaluation pilote a été initiée par les CDC et le PEPFAR.
D’octobre 2013 à mars 2015, les femmes enceintes de 22 sites de régions de haute prévalence qui n’étaient pas antérieurement sous traitement ont bénéficié de l’option B+. Les traitements étaient initiés par des infirmières formées, et des pairs éducateurs soutenaient le programme.

669 femmes correspondaient aux critères d’inclusion et 99% ont accepté le principe du traitement définitif. 8 enfants sont décédés, 3 ont été perdus de vue, 430 ont bénéficié d’une PCR à 6-8 semaines et 13 (3%) étaient positifs. Les 25 femmes qui ont refusé le traitement l’on fait pour des raisons religieuses, 109 femmes sur 669 ont été perdues de vue, dont 51% ne sont pas revenues après le premier traitement, et 49% ne sont pas revenues après l’accouchement.

Globalement les taux de rétention à 1 an sont de l’ordre de 70 – 80 %, (NDR : ce qui est plutôt meilleur que ce qui avait été présenté au cours de cette conférence jusqu’à maintenant).
Le succès du programme repose sur une formation solide des soignants, une bonne chaine d’approvisionnement, un traitement réalisé sur place sans avoir besoin de référencer à un autre site.
Du fait des bons résultats, le programme a été élargi à 480 sites à travers tout le Cameroun

Améliorer les consultations prénatales précoces à travers l’engagement de la communauté et le dialogue : projet ACCLAIM / Improving early ANC attendance through community engagement and dialogue: project ACCLAIM in three African countries
M.P. Kieffer, USA

Les pays concernés sont le Swaziland, l’Ouganda et le Zimbabwe et le projet intervient à trois niveaux : empowerment des leaders communautaires (ceux-ci sont choisis par la communauté dans les 45 sites d’interventions et bénéficient d’une formation de 5 jours), organisation de discussions communautaires par les leaders formés et entretiens individuels avec les femmes enceintes au sein de la communauté. Avant le début de l’étude, le niveau d’information des femmes a été mesuré, ainsi que l’âge moyen de la grossesse lors de la première visite à la clinique anténatale (entre 20 et 24 semaines en fonction de pays et des sites). L’évaluation finale de l’efficacité du programme sera effectuée sur le taux de réalisation de la visite de diagnostic de l’enfant à 6-8 semaines, mais cette partie n’est pas encore terminée, et l’étude présentée ce jour concerne uniquement la réalisation des visites anténatales.
Le taux de réalisation de la première visite avant la 12ème semaine de grossesse a augmenté de façon significative, quel que soit le pays mais surtout au Zimbabwe où il passe de 3 à 13%. Dans les sites comparateurs ne bénéficiant pas du programme ACCLAIM, les chiffres ne bougent pas (mais ils sont un peu plus élevés à la baseline).
L’avantage de programmes de ce type est de réaliser de l’information et de la sensibilisation par les pairs en amont des premières consultations dans les cliniques anténatales, et de pouvoir potentiellement être utilisés de façon ciblé en fonction des problématiques de santé publiques rencontrées : on sort de programmes purement verticaux dédiés au VIH pour aller vers des programme de « santé globale ».

Powerpoint de la présentation