En préambule à l'ouvertre de l'IAS 2015 dimache soir, l'OMS a organisé une session pour présenter ses nouvelles recommandations concernant l'utilisation de la biologie du VIH et pour communiquer sur ses futures recommandations thérapeutiques.

Lancement des nouvelles recommandations sur le dépistage du VIH / Launch of the WHO Consolidated HIV testing services guidelines : Overview of the guidelines
R. Baggaley, World Health Organization, Switzerland

L’OMS émet régulièrement des recommandations en terme de traitements et de stratégies de prise en charge. Force est de constater que la biologie du VIH est restée un peu en arrière, tant en terme de dépistage que de suivi des patients, et les recommandations présentées ce jour viennent essayer de combler ce retard.
Les nouvelles recommandations 2015 peuvent être téléchargées ici.

Le dépistage est la clé essentielle si l’on veut arriver à l’objectif 90/90/90 de l’OMS : 90% des séropositifs dépistés, 90% des dépistés traités et 90% des personnes traitées avec une charge virale indétectable. On voit bien que la biologie est une clé essentielle pour le premier et le dernier des « 90 ».

Aujourd’hui, 49% des personnes infectées dans le monde ne connaissent pas leur séropositivité. Les femmes représentaient 70% des personnes testées en 2014 dans le monde, mais en dehors de l’Afrique, ce sont les hommes qui sont les plus affectés par le VIH - un exemple en Bolivie : seulement 50 000 hommes testés dans l’année avec 1345 positifs, contre 323 000 femmes testés et 691 positives!

L’un des enjeux est de sortir les tests de dépistage du VIH du strict cadre des services de santé. De très nombreux pays, y compris avec des prévalences très élevées, n’ont aucun dépistage communautaire de mis en place. L’une des premières recommandations de l’OMS en terme de dépistage est de permettre des tests communautaires dans les meilleures conditions possibles, et d’aller vers les auto-tests (cf. exposé suivant). Le second enjeu est de proposer des tests de qualité. Les études montrent que les faux+/faux- représentent 2 à 12% des diagnostics aujourd’hui, alors que seulement 17% des pays participant au recensement des bonnes pratiques de dépistage suivent clairement les recommandations de l’OMS en matière de qualité des tests … L’OMS souhaiterait également que l’on puisse se centrer sur les populations les plus à risque. Il faut également améliorer le dépistage communautaire, dont les études ont montré qu’il était très acceptable, permet des diagnostics plus précoce et d’atteindre des populations habituellement peu à même de consulter dans les centres de dépistage.

Etat des lieux sur les autotests / Overview of the evidence and experience with HIV self-testing (HIVST) :
C. Johnson, World Health Organization, Switzerland

Parmi les enjeux de l’amélioration du dépistage, l’autotest pourrait être une clé de l’atteinte du 1er des objectifs 90/90/90. Un site spécifique a été créé par l’OMS (www.hivst.org) afin de favoriser la diffusion de l’information autour des autotests ; trois tests existent actuellement (dont l’autotest français AAZ qui sera en pharmacien en France à partir du 15 septembre). Les études montrent la très bonne acceptabilité de ce type de tests, notamment chez les adolescents et les jeunes. Les sensibilités et spécificités se situent entre 90 (la moins bonne pour le test salivaire) et 100% comparées à l’ELISA. Si l’acceptabilité a été montrée comme étant très bonne, il existe encore quelques interrogations sur l’entrée dans le soins des personnes se découvrant positives à la suite d’un autotest. Les études montrent que ce transfert vers le soin se fait particulièrement bien si le programme d’autotest est couplé à un programme de mise sous traitent très « pro-actif » comme le programme d’initiation de traitement à domicile du Malawi.

Plusieurs pays mettent en œuvre actuellement à large échelle le concept des auto-tests (Afrique du Sud, Malawi et Tanzanie), les 1ers résultats devraient être disponibles dans le courant de l’année 2016, mais il ne faut pas attendre avant de « passer à l’échelle » et faire de l’autotest un objet de routine.

Trois pays sont venus témoigner des efforts réalisés en terme de dépistage. F. Mesquita (Brazilian Ministry of Health, Brazil) a rappelé que le Brésil est un pays « d’épidémie concentrée »  ayant fait d’importants efforts en terme de dépistage, mais avec une population à risque fréquentant peu les structures sanitaires. Jusqu’à une période récente, les sessions de formations des travailleurs communautaires consistaient à proposer une semaine complète de formation… mais cela est quasiment impossible à mettre en place à large échelle (impossible de se libérer aussi longtemps, distance à parcourir dans ce vaste pays …), le Brésil est donc passé à l’e-learning. La loi brésilienne ne permettait pas jusqu’à aujourd’hui de commercialiser des autotests pour une maladie infectieuse, et comme en France la législation évolue afin de permettre une commercialisation à large échelle dans les pharmacies.
Au Rwanda (S. Nsanzimana, Rwanda Biomedical Centre), le programme de dépistage est considéré comme la clé de la lutte contre l’épidémie. L’autotest est vu comme une possibilité de renforcement de ce programme. Plus de 90% des structures de santé proposent les tests de dépistage classiques actuellement. A Kigali (contrairement à la population de l’intérieur du pays), un taux faible de la population est testée : problème de s’absenter du travail, longueur de l’attente dans les centres de santé… L’autotest permettrait de résoudre en partie ces difficultés.
En Thaïlande (P. Phanuphak, Thai Red Cross AIDS Research Centre), un programme communautaire « test and treat » a débuté cette année, mais il existe encore de nombreux obstacles légaux à la mise en place de politiques d’autotests. Un seul autotest est disponible, mais pose des problèmes de sensibilité (Oraquick™, sensibilité de 90%), et il paraît important de pouvoir disposer du test salivaire et des tests sur sang capillaire afin de diversifier l’offre. Le prix reste un problème important, et d’après l’orateur, on devrait tout faire pour que le prix des autotests baisse de la même façon que le prix des traitements.

La seconde partie de la session a été consacrée aux recommandations sur le traitement du VIH, qui seront communiquées en décembre 2015.

Nouvelles orientations des recommandations thérapeutiques / New directions in the 2015 WHO Consolidated ARV Guidelines
M. Doherty, World Health Organization, Switzerland

Les nouvelles recommandations concerneront toutes les populations, autour de trois thématiques : « Que faire ? », « Comment décider ? » et « Comment bien faire ?».
Les recommandations 2015 s’appuieront essentiellement sur les résultats des essais TEMPRANO et START, qui ont montré que débuter le traitement antiviral tôt était le meilleur moyen d’améliorer la santé à long terme des séropositifs dans les pays à ressources limitées. Les recommandations 2015 de l’OMS vont être de traiter toutes les personnes séropositives quels que soient leur CD4.

Les données amenant à proposer ces nouvelles recommandations chez les adultes sont solides, un peu moins chez les adolescents mais plusieurs études montrent une diminution de la mortalité, une amélioration de la croissance et du développement cognitif chez les enfants traités tôt.

De très nombreux ateliers ont été organisés au niveau communautaire dans des pays à haute prévalence pour tester l’acceptabilité d’un traitement précoce. La question de l’observance à long terme et de la discrimination et de la stigmatisation sont des éléments essentiels à considérer dans ce contexte.

Concernant les traitements, les anti-intégrases pourraient être mis en première ligne.

En résumé, les nouveautés des recommandations de décembre 2015 seront:

  • Traiter tout le monde sans se référer au taux de CD4.
  • Traiter toutes les femmes enceintes définitivement (disparition de l’option « B » au profit de l’option B+ »).
  • Introduction du dolutegravir et options de réductions de doses en 1ères et 2ndes lignes.
  • Introduction de la PrEP comme une option de prévention pour toutes les populations à haut risque (Incidence >3%).

Modelisation de l’impact des interventions en terme de mortalité et de transmission du VIH / Priorities across the continuum of HIV services: modelling the impact of interventions on mortality and HIV transmission
T. Hallett, Imperial College London, United Kingdom

Les modélisations permettent d’attirer l’attention sur un certain nombre de phénomènes:

  • Une grande partie de la mortalité liée au VIH survient chez des patients jamais diagnostiqués ou jamais entrés dans le soin. Tous les indicateurs mesurés dans les centres de prise en charge des patients « manquent » cette importante population.
  • Dans les années à venir, dans la mesure où l’on « pousse » de plus en plus de personnes vers le soin, une part non négligeable de la mortalité proviendra de personnes qui sont entrées dans le soin mais en sont ressorties…
  • La mise sous traitement immédiate devrait permettre de réduire la mortalité liée au VIH de l’ordre de 6-14% au cours des 10 prochaines années, en l’absence d’autres améliorations de la prise en charge. La capacité à atteindre les « 7 millions de séropositifs en attente de traitement » dépendra en grande partie de nos capacités à les dépister… mais la vaste majorité de cette amélioration de la mortalité devrait venir de la limitation du nombre de patients ne rentrant pas dans le soin, plus que des effets thérapeutiques eux-mêmes ou des effets préventifs du traitement précoce.
  • Tous les modèles montrent que c’est la combinaison de différentes interventions (dépistage précoce, lien vers le soin, mise sous traitement, lutte contre les perdus de vue etc…) qui donne les meilleurs résultats, chaque initiative isolée ayant un impact limitée en elle-même.

Mesurer l’impact des mesures prises / Measuring the impact across the continuum of HIV services
D. Low-Beer, World Health Organization, Switzerland.

L’orateur a insisté sur la fait que chaque pays devait avoir « sa » cascade avec des données fiables, proposera un pays, et que les données mondiales avaient en elles-mêmes que peu d’intérêt à l’échelle d’un pays, si ce n’est en terme de comparateur. Dix critères simples sont proposés : 1/- connaissance de l’épidémie, avec prévalence globale et « focale » dans les populations à risque 2/- organisation de la réponse financière et de la « couverture maladie » 3/- Prévention dans les populations clés : utilisations des préservatif et échanges de seringues 4/% des personnes séropositives ayant été diagnostiquées 5/- % de personnes diagnostiquées qui ont été orientées et intégrées dans le soin 6&7/- % de personnes mises sous traitement ARV et % restant sous ARV après l’introduction de ceux-ci, 8/- % de patients traités ayant une charge virale indétectable 9&10/- évaluation de l’impact des politiques de santé : % de décès liés au VIH, % de nouvelles infections.

Session d'ouverture de la conférence - Dimanche soir

La session d’inauguration de la conférence de l’IAS a été l’occasion de redire l’importance de l’accès universel aux traitements antirétroviraux. Michel Sidibé, directeur de l’ONUSIDA, est venu rappeler que l’objectif 15x15 (15 millions de personnes sous traitement antirétroviral en 2015) qui semblait hors de vue il y a 4 ans, avait été atteint avant la fin de l’année, et que c’était la 1ère fois qu’un objectif de l’OMS était atteint avant l’échéance annoncée. Alors que le gouvernement de Colombie Britannique, représenté par son ministre de la santé, a été très applaudi pour son implication dans la lutte contre le SIDA (la première salle d’injection supervisée d’Amérique du Nord a vu le jour dans cette province), celle-ci ayant grandement contribué à la diminution de 95% du nombre de décès par SIDA des injecteurs de drogue de la province, accompagnée d’une forte diminution de l’incidence du VIH dans cette population : la démonstration de l’effet combiné du TasP et des politiques d’accompagnement et de substitution ; mais Julio Montaner, président local de la conférence, a particulièrement attaqué la politique du gouvernement fédéral canadien, qui tend à mettre des bâtons dans les roues des programmes de soutien pour la santé des professionnels du sexe ou des injecteurs de drogues.

Les orateurs ont également insisté sur le prix payé par les populations indigènes de Colombie Britannique, particulièrement touchées par les addictions et le VIH.
L’épidémie de Colombie Britannique étant particulièrement liée à l’usage de drogues par voie veineuse jusqu’au milieu des années 2000, il était logique de choisir le Dr Nora Volkow, directrice du programme « addiction » du NIH américain, pour présenter la partie scientifique de cette session inaugurale. Elle est venue rappeler l’importance des politiques de lutte contre la transmission du VIH dans les communautés injectrices… et le fait que rien n’était définitivement acquis : en Grèce, une explosion épidémique est en cours chez les injecteurs de drogues du fait, entre autre, de l’absence de poursuite de financement des programmes de prise en charge et de substitution. Dans un petit comté rural de l’Indiana (USA) très durement touché par la crise, près de 200 personnes (sur 4 200 habitants) se sont contaminées au cours des 12 derniers mois suite à l’injection d’oxymorphone, dans une zone géographique où les programmes d’échanges de seringues sont illégaux… et les programmes d’accompagnement sociaux moribonds. Elle a pu souligner que l’addiction aux morphiniques était une maladie du cerveau, et que l’effet bénéfique de la méthadone sur l’incidence du VIH dans les populations d’injecteurs de drogues avait été démontré dès 1993, et que la méthadone permettait par ailleurs un meilleur accès au traitement, ainsi qu’un meilleur contrôle de l’infection par le VIH, via une meilleure capacité d’observance. Les politiques sociales et de santé ont une importance majeure dans le domaine, mais la discrimination vis à vis des personnes souffrant d’addictions demeure importante : en Russie, 83% des séropositifs sont des injecteurs de drogue, mais ils ne représentent que 30% des personnes sous traitement antirétroviral… aux USA, les études montrent également un bien moindre accès au traitement et au contrôle virologique dans cette population, où la substitution reste plus l’exception que la règle. De nouvelles techniques sont en cours d’expérimentation, notamment pour essayer d’améliorer l’accessibilité à la substitution : un implant de buprenorphine (Probuphine®), permettant six mois de substitution sans consultation journalière, sera bientôt commercialisable. Des vaccins ou des approches immunothérapeutiques sont également en cours de conceptualisation pour lutter contre les addictions.