Prise en charge — L’infection à VIH chez les femmes

Les femmes qui découvrent leur séropositivité actuellement en France sont dans 70% des cas âgées de 25 à 49 ans, et dans 15% des cas elles ont plus de 50 ans. Le nombre de femmes de 15 à 24 ans découvrant leur séropositivité a diminué de moitié entre 2003 et 2010.

Le diagnostic précoce de l’infection VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. est plus fréquent chez les femmes nées en France, autrement dit il est plus tardif chez les femmes nées en Outre-mer et en Afrique subsaharienne. Dans la cascade de la prise en charge en France (personnes diagnostiquées puis liées aux soins), on estime actuellement que 60% des femmes infectées nées en France et 52% des femmes infectées nées à l’étranger sont sous traitement antirétroviral. Une charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux. indétectable < 50 copies est observée chez 52% des femmes nées en France et 43% des femmes nées à l’étranger (par comparaison ce chiffre est de 56% chez les homosexuels masculins).

Dans la base de données hospitalière française (FHDH), 8% des femmes ont plus de 60 ans, 33% sont originaires d’Afrique subsaharienne, et l’infection VIH des femmes est connue depuis une durée médiane de 10,5 ans. Enfin, les femmes infectées par le VIH ont souvent des conditions de vie précaire.

Sexualité des femmes infectées par le VIH

Une dysfonction sexuelle est retrouvée chez un tiers des femmes infectées par le VIH¹Luzi K, Guaraldi G, Murri R, et al. Body image is a major determinant of sexual dysfunction in stable HIV-infected women. Antiviral Therapy 2009; 14 : 85-92.

Tracey EW, Girardin JL, Schwartz R, et al. HIV infection and women’s sexual functioning. J AIDS 2010; 54 : 360-7.. Elle est liée à des facteurs non spécifiques et à des facteurs spécifiquement liés à l’infection VIH. Le fait d’être séropositive est un des paramètres inhibiteurs de la santé sexuelle. Pour certains²Luzi K, Guaraldi G, Murri R, et al. Body image is a major determinant of sexual dysfunction in stable HIV-infected women. Antiviral Therapy 2009; 14 : 85-92., la dysfonction sexuelle est associée à la perception de l’image corporelle dégradée par la présence d’une lipodystrophie. Pour d’autres³Tracey EW, Girardin JL, Schwartz R, et al. HIV infection and women’s sexual functioning. J AIDS 2010; 54 : 360-7., la dysfonction sexuelle des femmes séropositives est associée à l’absence de partenaire régulier, à la ménopause, à la dépression, mais n’est pas associée aux traitements ni à la présence d’une lipodystrophie.  Il est possible que la prévalencePrévalence Nombre de personnes atteintes par une infection ou autre maladie donnée dans une population déterminée. de la dysfonction sexuelle diminue à l’avenir en raison d’une plus faible fréquence des lipodystrophies avec les nouveaux antirétroviraux, et en raison de la démonstration rassurante d’une moindre contagiosité en cas de succès thérapeutique.

Suivi gynécologique

Le suivi gynécologique doit être plus fréquent que chez les femmes non infectées. Le taux d’incidence standardisé du cancer du col utérin est 2,9 fois plus élevé chez les femmes infectées que chez les non infectées aux USA. Le rôle bénéfique des antirétroviraux est débattu. Mais l’incidence standardisée du cancer du col chez les femmes séropositives suivies par frottis et traitées en cas de lésion précancéreuse est identique à celle des femmes non infectées.

Il est donc recommandé de réaliser un frottis cervical régulier : annuel si les CD4 sont > 200/mm3 et qu’il n’y a pas de lésion cervicale antérieure, semestriel si les CD4 sont < 200/mm3 ou s’il y a un antécédent de lésion cervicale ou de conisation. La présence d’atypies de signification indéterminée (ASC-US) justifie la recherche d’HPV oncogènes. Une colposcopie et un examen proctologique doivent être proposés si un HPV est identifié ou s’il y a une anomalie cytologique de bas (LSIL) ou haut (HSIL) grade. En cas de CIN 2 et 3, une résection est justifiée. En cas de CIN 1, une colposcopie semestrielle et une biopsie annuelle sont proposées. Une mammographie est réalisée à partir de 50 ans ou à partir de 40 ans en cas d’antécédent familial de cancer du sein.

Contraception

Le préservatif masculin ou féminin reste recommandé dans toutes les situations où il n’y a pas de désir de grossesse.

Les contraceptifs hormonaux (pilule, implant, anneau, patch) interagissent avec les antirétroviraux⁴Greig JM, Anderson J. Optimizing antiretroviral therapy in women living with HIV. Curr Opin Infect Dis 2014; 27: 46-52.. Il faut retenir qu’il y a une baisse d’efficacité des contraceptifs hormonaux avec les inhibiteurs de protéase (lopinavir, darunavir), la névirapine, l’efavirenz. En ce qui concerne l’atazanavir boosté , seuls les contraceptifs oraux contenant au moins 30 µg d’ethinylestradiol avec comme seul progestatif Norgestimate sont autorises ( Cilest©, Effiprev©, Triafemi©, Tricilest©). Il en est de même  avec elvitegravir/cobicistat/emtricitabine/tenofovir ( Stribild©). Il n’y a pas d’interaction avec les inhibiteurs nucléosidiques, la rilpivirine, l’étravirine, l’atazanavir non boosté, le maraviroc et le raltégravir. La contraception d’urgence (Norlevo© ou Ellaone©) doit être prescrite à dose double en cas d’efavirenz ou de névirapine. Le risque de thrombose sous contraceptif doit être évalué comme chez toutes les femmes et la contraception hormonale est proscrite en cas de tabagisme, d’hypertension, d’obésité, de troubles métaboliques non traités.

Le stérilet devrait être la méthode de choix chez les femmes infectées par le VIH, en dehors des cas d’infection gynécologique évolutive ou de déficit immunitaire majeur.

Ménopause et VIH

Certaines femmes infectées présentent une ménopause précoce. Le traitement hormonal substitutif est réservé – comme en population générale – aux femmes qui ont des troubles gênants et en l’absence de contre-indication métabolique ou vasculaire. En raison des interactions avec les antirétroviraux (comme pour les contraceptifs), un risque de sous dosage est possible.

Spécificités du traitement antrirétroviral chez les femmes

L’accès au traitement est identique chez les hommes et les femmes. La réponse immunovirologique au traitement est identique chez les femmes et chez les hommes. Les femmes âgées ont une moins bonne restauration immunitaire. Il y a plus d’arrêts de traitement chez les femmes⁵Greig JM, Anderson J. Optimizing antiretroviral therapy in women living with HIV. Curr Opin Infect Dis 2014; 27: 46-52.. Le choix d’un premier traitement chez la femme dépend de l’expression d’un désir de grossesse : s’il existe un désir de grossesse à court terme, on évite les inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase.

Les complications des antirétroviraux sont plus fréquentes chez les femmes⁶Greig JM, Anderson J. Optimizing antiretroviral therapy in women living with HIV. Curr Opin Infect Dis 2014; 27: 46-52.. Les concentrations plasmatiques sont plus élevées chez les femmes, donc potentiellement plus toxiques. Les effets secondaires des nucléosidiques de première génération tels que la zidovudine et la stavudine sont plus fréquents chez les femmes. Pour les inhibiteurs de protéase, les taux plasmatiques sont un peu plus élevés chez les femmes sans conséquence clinique connue. Le taux plasmatique des métabolites de la névirapine sont significativement plus élevés chez les femmes, expliquant la plus grande fréquence d’effets secondaires chez les femmes. Le taux plasmatique moyen de l‘efavirenz est 30% plus élevé chez les femmes, elles ont plus souvent des effets secondaires neuropsychiques. La rilpivirine et l’étravirine ont des concentrations plasmatiques plus élevées chez les femmes, sans conséquence en dehors d’une plus grande fréquence de rash à l’étravirine. L’exposition au raltégravir est plus élevée chez les femmes, la réponse virologique est identique, mais les effets secondaires plus nombreux. Les données de tolérance spécifique chez la femme sont peu nombreuses avec les dernières molécules.

La lipodystrophie est plus fréquente chez les femmes⁷Greig JM, Anderson J. Optimizing antiretroviral therapy in women living with HIV. Curr Opin Infect Dis 2014; 27: 46-52.
Andany N, Raboud JM, Walmsley S, et al. Ethnicity and gender differences in lipodystrophy of HIV-positive individuals taking antiretrovirals in Ontario. HIV Clin Trials 2011; 12: 89-103. et se caractérise par une accumulation de tissu adipeux au niveau du torse et une perte de tissu graisseux au niveau des fesses, des membres inférieurs et du visage. Son impact psychosocial est marqué et peut être une cause d’arrêt de traitement. Il faut conseiller aux femmes séropositives d’avoir une activité sportive régulière qui aide à prévenir l’apparition de la lipodystrophie.

L’ostéoporose atteint 42% des femmes séropositives ménopausées (23% chez les femmes ménopausées non infectées). Une densitométrie osseuse et un traitement vitaminocalcique sont recommandées à partir de la ménopause, et plus tôt en cas d’indice de masse corporelle < 19 kg/m2. Les autres facteurs de risque sont la carence en vitamine D, une exposition au tenofovir ou aux inhibiteurs de protéase, la co-infection par le virus de l’hépatite C, un nadirNadir Chiffre indiquant la valeur minimale enregistrée de la charge virale ou des CD4. de CD4 >200 ou un stade sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome. la prise de toxiques (cocaïne, poppers, héroïne, etc.), le tabagisme, l’alcoolisme, la sédentarité, les antécédents de fracture du fémur chez un des parents, les antécédents personnels de fracture sans traumatisme majeur, une corticothérapie, une hyperthyroïdie. Une consultation rhumatologique est proposée dès lors que le T-score est < -2,5DS.

Complications métaboliques : Une recherche des anomalies métaboliques glucidolipidiques doit être faite annuellement. L’arrêt du tabac est vivement recommandé, tant pour le risque carcinologique que pour le risque cardiovasculaire. Le risque d’infarctus myocardique est 2,7 fois plus élevé chez les femmes séropositives que chez les femmes séronégatives. Dans l’enquête Vespa 2 Métropole, l’obésité est retrouvée chez 23% des femmes originaires d’Afrique subsaharienne.

La fonction rénale et l’apparition d’une protéinurie doivent être surveillées de façon très régulière, surtout chez les femmes maigres et/ou âgées, car la toxicité du ténofovir est plus fréquente dans ce groupe.

Cancers chez les femmes infectées par le VIH

Dans l’étude ONCOVIH, le taux standardisé de morbidité liée au cancer est de 3,6 par rapport à la population féminine non infectée. L’incidence du cancer du sein et de l’endomètre n’est pas augmentée chez les femmes infectées par le VIH.

La prévention des cancers chez les femmes infectées par le VIH passe par la maîtrise de la charge virale pour lutter contre l’inflammation et le déficit immunitaire, la lutte contre le tabac , et le suivi gynécologique régulier.

L’infection par le VIH ne devrait plus être un frein à la réalisation de projets de vie tels que la sexualité et la maternité. Le suivi médical des femmes infectées par le VIH nécessite une approche globale comprenant la qualité de vie sexuelle, la prévention de la transmission, la contraception, le dépistage des cancers gynécologiques.

Merci au Dr. Marie-Gisèle Lebrette pour son aide à la relecture.