Aussi en novembre 2012, une campagne nationale de prévention et de traitement a-t-elle été lancée au Chili avec le sloga : «El VIH no mata, tu miedo al examen sí.» (Le VIH ne tue pas, ta peur de l’examen, si.) Et le dépistage universel annuel est préconisé.

La dimension comparatiste est souvent essentielle pour saisir la nature d’un problème et ses enjeux et spécialement en matière de politiques de santé. Or, en matière de politiques publiques de lutte contre le sida , malgré les nombreuses rencontres internationales sur le sujet, les chercheurs et les acteurs proposent généralement une juxtaposition de cas nationaux, et le plus souvent dans un cadre strictement régional. Certes, les écueils possibles des policy transfers ne sont pas à négliger (à partir notamment des réflexions de Newmark, Stone, Dolowitz, Marsh), mais dans le cadre du concept de santé mondiale les convergences et les mises en commun de réflexions et de pratiques est incontournable comme le souligne Dominique Kerouedan.

Bien que la France et le Chili soient tous deux membres de l’OCDE, il est encore peu courant de confronter leurs situations respectives dans quelque domaine que ce soit. Ainsi, concernant les thématiques liées au VIH, si les deux pays présentent des taux assez proches de prévalence (entre 0,2% et 0,4%) et se rejoignent sur de nombreux points en matières de choix précoces de politiques de santé publique, ils manifestent également des différences d’approche pouvant fonder des réflexions novatrices.

Il faut noter que dès l’apparition du premier cas de sida en 1984 dans le pays, le ministère chilien de la santé a mis en œuvre une vigilance épidémiologique. Mais il faudra attendre le retour à la démocratie en 1989 pour que des politiques publiques audacieuses et volontaristes soient mises en place. Ainsi, dès 1990 est créée au sein du ministère de la santé la Conasida (Commission Nationale pour le Sida) et des campagnes annuelles de préventions sont menées depuis 1991. Par ailleurs, les deux présidences socialistes (Ricardo Lagos 2000-2006 et Michel Bachelet 2006-2010) ont permis notamment la systématisation de la notification obligatoire des cas de VIH et de sida (2001) et l’intensification du programme, amorcé dès 1993, d’accès gratuit des séropositifs aux anti-rétroviraux (à partir de 2005, la prise en charge est garantie à 100%1).

Toutefois après une régression notable du nombre des décès et des nouvelles infections jusqu’en 2003, on constate une stagnation des chiffres voire une reprise de l’augmentations des cas à partir de 2008. Ce double constat n’est au demeurant pas propre au Chili et peut être fait dans de nombreux pays en Amérique latine comme en Europe et notamment en France. Il est donc tout particulièrement intéressant d’en étudier conjointement les différentes expressions des deux côtés de l’Atlantique2.

Les zones d’ombre des situations épidémiologiques

Au Chili comme en France et dans l’ensemble des pays occidentaux, la voie d’exposition au VIH est essentiellement sexuelle. Et dans les deux pays, le groupe des HSH reste un objet majeur de préoccupation dans la mesure où c’est le groupe le plus touché par la maladie et au sein duquel les effets de la prévention semblent également marquer le pas. Enfin, de façon comparable à la France, en 2007 au Chili, on constate une quasi-absence de transmission par transfusion, seulement 2 % chez les consommateurs de drogues injectables et 1 % de transmission verticale (passage direct de la mère à son enfant in utero). Par contre, si la courbe du nombre de cas déclarés de VIH a marqué une baisse dans les années 2006-2007, un brusque redémarrage de l’augmentation manifeste un véritable problème dans la politique de prévention.

Figure I. Graphique des taux de notification de VIH par sexe au Chili entre 1984 et 2011, construit à partir des données du rapport national Evolución VIH/SIDA, Chile 1984 – 2011

Cette hausse est semble-il corrélée à deux facteurs essentiels. D’une part, la  voie hétérosexuelle augmente régulièrement et entre 1999 et 2008, le pourcentage par rapport au nombre global de nouvelles contaminations passe de 27,2% à 36,5%, notamment du fait que le taux de contamination chez les femmes est en constante progression, en particulier dans les tranches d’âge 30-39 et 40-49. Ainsi, l’écart de pourcentage homme/femme parmi les personnes détectées, a progressivement diminué :  de 11,1 % à 7,1% pour le stade de maladie déclarée et de 7,1 % à 4,1 % pour le VIH. D’autre part, la tranche d’âge des 20-29 présente une inquiétante augmentation chez les hommes et reste à un niveau relativement élevé chez les femmes même si la courbe se stabilise dans la dernière période.

Figure II. Graphique du taux d’augmentation quinquennale des cas de VIH par tranche d’âges chez les femmes au Chili entre 1987 et 2011, construit à partir du rapport Chili pour l’UNGASS 2010

 

Figure III. Graphique du taux d’augmentation quinquennale des cas de VIH par tranche d’âges chez les hommes au Chili entre 1987 et 2011, construit à partir du rapport Chili pour l’UNGASS 2010

En France également le mode de transmission homosexuelle reste la voie majeure de contamination au VIH. Cependant, le nombre de contaminations hétérosexuelles, qui avait diminué rapidement de 2004 à 2007 s’est stabilisé de 2007 à 2009. Et l’on constate une augmentation notable des cas chez les femmes de plus de 50 ans. En France, chez les deux sexes, les découvertes de séropositivité après 50 ans concernent environ 1 100 personnes en 2010. L’augmentation du pourcentage de cette classe d’âge depuis 2003 et le caractère plus souvent tardif de ces diagnostics par rapport à la contamination, souligne la nécessité de sensibiliser à la fois le public et les personnels de santé à l’utilité du dépistage des seniors.

À la recherche des populations cachées

La possibilité d’accéder aux populations contaminées ignorantes de leur état n’appartenant pas à des groupes spécifiés comme étant à risque est une question essentielle. Une question méthodologique voire épistémologique se pose alors dans la tentative d’évaluation: Comment s’assurer de la qualité de l’échantillonnage, de sa représentativité par rapport à l’ensemble de la population? S’il existe des groupes de population «difficiles d’accès», des «populations cachées», comment les intégrer dans l’estimation?

En effet, la notion de «population difficile à joindre» a évolué vers une acception plus large et partant, posant des problèmes plus complexes. Comme le signalent Maryse Marpsat et Nicolas Razafindratsima: «Les populations cachées n’appartenant pas à priori à des groupes à risque» présentent «plusieurs types de difficultés (souvent concomitantes) [qui] conduisent les chercheurs à classer [ces types de] population comme “difficile à joindre”3.» Dans cet article, les auteurs en synthétisent ainsi les caractéristiques: «La population d’intérêt est d’effectif relativement faible, ce qui rend très coûteuse une investigation en population générale ; les personnes appartenant à la population d’intérêt sont difficiles à identifier, leur situation commune n’est pas aisément décelable et ne fait que rarement l’objet d’un enregistrement; il n’y a pas de base de sondage, ou il existe seulement une base de sondage incomplète fournissant des résultats biaisés; les comportements de la population d’intérêt sont méconnus, ce qui entraîne une mauvaise sélection des lieux où les approcher.»4

Les diverses approches dites «boule de neige» et notamment le RDS (Respondent Driven Sampling) sont utiles pour toucher les groupes relativement circonscrits et au moins partiellement connectés en réseaux. Ces méthodes sont basées sur des sujets initiaux qui vont recruter de nouveaux sujets. En revanche à notre sens, pour approcher les segments de populations les plus difficiles à joindre, la méthode «capture-recapture» constitue sans doute une piste plus intéressante. Notamment pour ces femmes dans les tranches d’âges peu ou pas concernées par la procréation et donc par les examens systématiques prénataux (avant 20 ans et après 40 ans), et qui  constituent un groupe qui partage peu d’habitudes et de pratiques définies, n’est pas structuré par des réseaux spécifiques, et ses frontières sont très difficiles à circonscrire avec précision. Cette méthode statistique constitue bien sûr en premier lieu un outil quantitatif remarquable pour évaluer au sein de la population cachée globale, les individus les plus difficiles d’accès. Mais ce mode d’échantillonnage permet également de dessiner les profils de ces personnes et constitue donc une aide précieuse pour les contacter pour des enquêtes et pour concevoir des campagnes de prévention ciblées à leur égard.

S’il est vrai que le VIH se propage en France comme au Chili à l’ensemble de la population dans des proportions restreintes et à un rythme relativement lent, cela induit certains effets négatifs. Et l’accent longtemps mis sur les populations à risque où certes, l’épidémie était plus concentrée, a fait perdre de vue le risque que court tout un chacun lors d’un rapport sexuel non protégé si la séronégativité du partenaire n’est pas avérée. Parmi les populations que l’on pourrait qualifier alors de «personnes à risque ignoré», on placera notamment pour le Chili, les femmes susceptibles d’être contaminées par leur compagnon client de prostitué/es et/ou ayant des rapports sexuels avec des hommes parrallèlement sans s’identifier comme bisexuel, ou encore en France, ces femmes de plus de 50 ans poursuivant ou ayant repris une vie sexuelle sans en avoir intégré les nouveaux risques de «l’époque sida». Or l’évaluation du risque que l’on court personnellement et que l’on peut faire courir à autrui, n’est-elle pas un élément fondamental dans le changement des pratiques?

Convaincre et dépister : ignorance, résistances et obstacles

Comme l’a démontré l’étude «ANRS-Coquelicot» menée en 20055 (voir notre article sur les nouveaux chiffres de Coquelicot), pour analyser ce paramètre complexe du sentiment du risque, l’approche quantitative ne peut être suffisante. Marie Jauffret-Roustide souligne ainsi l’importance du caractère à la fois pluri-disciplinaire (alliant surveillance épidémiologique et recherche socio-anthropologique) et pluri-méthodologique (associant techniques quantitatives et qualitatives) de cette étude. Les données épidémiologiques du VIH et les statistiques quant à l’incidence et aux risques au sein des différents segments de la population cachée, en France comme au Chili, à travers leurs convergences et leurs divergences, doivent par conséquent être analysées en regard d’études comparées des mentalités et de pratiques sexuelles des deux côtés de l’Atlantique.

Les comportements quant aux pratiques sexuelles, à la contraception et au port du préservatif comme les mentalités eu égard aux différentes sexualités et aux relations entre les sexes évoluent. On peut constater des éléments de libéralisation des mœurs au fur et à mesure de la modernisation des sociétés mais également des mouvements de régression à certaines époques. En France comme au Chili, le mouvement dominant reste à la libéralisation progressive des mœurs même si des éléments de régression autoritaire, communautaristes et religieux se manifestent dans certains milieux et tendent à influencer l’ensemble de la société.

Evolution de l’âge du premier rapport sexuel par sexe et par génération (année des 18 ans) en France et au Chili. Graphique construit à partir de l’enquête INSERM/INED, « Contexte de la Sexualité en France » mars 2077 et des données de la Conasida, Ministère chilien de la Santé

On peut ainsi constater l’abaissement de l’âge des premiers rapports sexuels dans les deux pays et le rapprochement des courbes des garçons et des filles, qui s’établit aujourd’hui en France autour de 17,5 ans pour les filles et de 17 ans chez les garçons et au Chili autour de 18 ans chez les filles et de 16,7 pour les garçons. Par ailleurs, une déconnexion relative de l’acte sexuel et de la relation amoureuse est de nos jours davantage acceptée en France comme au Chili, ou encore la «normalisation» de l’homosexualité est de plus en plus marquée dans les deux pays. Par contre, les attitudes de prévention contre le VIH sont nettement plus ancrées en France, notamment chez les jeunes comme en témoigne la courbe ascendante jusqu’à 90% de l’usage du préservatif chez les deux sexes lors du premier rapport sexuel, alors qu’au Chili on en constate l’usage seulement chez 15% à 35% (selon le niveau socio-culturel) pour la même époque et donc pour la même tranche d’âges.

Au Chili, malgré une augmentation notable de l’usage des préservatifs, cette pratique reste bien trop rare dans la population globale. Mais cette résistance au préservatif se note également en France dans certains groupes de population. Le rapport sur l’évaluation des campagnes chiliennes entre 2003 et 2007 insiste encore sur le fait que les femmes et les hommes hétérosexuels adultes sont ceux qui résistent le plus aux messages de la campagne. On constate en effet paradoxalement, que certaines populations dites «à haut risque» sont plutôt réceptives et réactives aux campagnes de prévention. Comme en témoigne la campagne en faveur du port du préservatif réalisée à Santiago du Chili auprès des travailleurs du sexe faisant apparaître une chute brutale, voire une quasi disparition des nouvelles contaminations quelques mois après la mise en place d’un usage systématique de cette prévention.

De nouvelles campagnes à inventer

Ainsi donc, les campagnes ciblées à l’attention des populations «à risque» ont déjà démontré leur efficacité. En revanche, les hommes affichés hétérosexuels et «fidèles» ayant une pratique bisexuelle et/ou clients de prostitué(e)s et leurs compagnes, ainsi notamment que les femmes de plus de 50 ans, de divers milieux sociaux, ayant poursuivi ou ré-initié une pratique sexuelle, constituent pour leur part des groupes de populations plus difficilement joignables et pour lesquels ils conviendrait de mettre en œuvre des campagnes nouvelles dont les termes restent à concevoir. Convaincre davantage de la nécessité des mesures de prévention et persuader de se faire dépister toute personne ayant une activité sexuelle sont les deux axes novateurs dans la lutte contre le VIH aujourd’hui.

Mais faut-il aller plus loin dans le dépistage et comment procéder? D’une part il faut rappeler qu’il existe aujourd’hui des outils remarquablement performants pour le dépistage et le diagnostic de l’infection VIH. D’autre part, des études ont conclu que le dépistage généralisé n’est pas coût-efficace pour l’ensemble de la population française. Cependant, notre réflexion sur la différence de nature des différents segments de la population cachée nous inciterait plutôt à ne pas négliger les femmes hétérosexuelles, en couple stable et également celles de plus de 50 ans. La question du coût global serait-elle déterminante à elle seule ? la volonté politique d’atteindre l’objectif de baisse drastique de l’incidence nous semble au contraire demander que l’on dépasse cette unique perspective de rentabilité à court terme.

Au demeurant, des considérations éthiques divergentes doivent être envisagées dans l’hypothèse d’un choix du dépistage systématique proposé à l’ensemble de la population comme cela semble être le cas au Chili. Le dépistage doit-il avoir une forme obligatoire ou volontaire? Aujourd’hui, une certaine approche individualiste tendrait, comme on peut le noter avec les vaccins, à se rebeller contre des obligations en matière de santé publique. Pourtant une autre considération éthique conforme à l’objectif des 3 zéros de l’Onusida, inciterait à la mise en place de politique de dépistage sinon obligatoire du moins directif ou très incitatifs. Comme le soulignent Jean-François Delfraissy et Francis Barin, «les efforts de prévention et d’incitation au dépistage et à la prise en charge de l’infection doivent être poursuivis, voire intensifiés, dans notre pays6».  La mise à la disposition des auto-tests à tous les publics va sans doute dans ce sens, permettant notamment de toucher des personnes qui refusent le dépistage médicalisé.

  • 1. Évaluation des Programmes gouvernementaux chiliens sur la période 2006-2009, août 2010 (http://www.dipres.gob.cl/574/articles-64135_doc_pdf.pdf)
  • 2. voir Fregosi R, «Passer à une nouvelle étape dans la lutte contre le Sida au Chili. Une politique de prévention  susceptible de réappropriation dans d’autres contextes?», Cahiers des Amériques Latines N°70 2013 : 129-145
  • 3. Marpsat M, Razafindratsima N, « Survey methods for hard-to-reach populations: introduction to the special issue », Methodological Innovations Online, 5(2) : 3-16 Correspondence, 2010
  • 4. Marpsat M, Razafindratsima N, « Survey methods for hard-to-reach populations: introduction to the special issue », Methodological Innovations Online, 5(2) : 3-16 Correspondence, 2010
  • 5. Jauffret-Roustide M, «Sciences sociales et épidémiologie : des approches méthodologiques qui se complètent, à propos de la question des pratiques à risques chez les usagers de drogues», Bulletin épidémiologique hebdomadaire n° 2-3/2006 : 21-23
  • 6. Delfraissy JF, Barin F, « Editorial. VIH/sida en France : données de surveillance et études », Bulletin épidémiologique hebdomadaire N°46-47, décembre 2012 : 523-524