Les données analysées ne permettaient pas à l'époque de définir la supériorité d'un traitement sur un autre [en l'occurrence la lamivudine (3-TC) d'une part, et la combinaisonlopinavir/ritonavir (LPV/r) d'autre part]. Les données présentées à la CROI en 2014 confirment l'efficacité de cette démarche prophylactique et permettent aux chercheurs de recommander l'utilisation de l'un ou de l'autre schéma thérapeutique.

Aujourd'hui, on sait éviter au maximum la contamination de l'enfant par la mère séropositive pendant la grossesse et l'accouchement, notamment par la mise sous antirétroviraux de la mère. Néanmoins, le traitement de la mère ne permet d'éviter qu'environ 50% à 60% des infections transmises à l'enfant par l'allaitement. L'alimentation artificielle, qui élimine l'exposition de l'enfant au virus présent dans le lait maternel, expose celui-ci à un risque de mortalité important en raison d'un déficit en nutriments et d'anticorps transmis par le lait maternel, et de conditions d'hygiène insuffisantes pour préparer le lait, ce qui est le cas dans l'immense majorité des pays d'Afrique sub-saharienne.

L'essai randomisé ANRS 12174 Promise- PEP , mené par le Professeur Philippe Van de Perre ( INSERM U1058, Université de Montpellier 1, Montpellier) et le Professeur Nicolas Meda (Centre Muraz, Bobo-Dioulasso, Burkina Faso), a été mis en place en mai 2009. Il est cofinancé par l'EDCTP (European & Developing Countries Clinical TrialsPartnership), l'ANRS et le Conseil de la Recherche de Norvège et rassemble des équipes européennes (France, Norvège, Suède) et africaines (Afrique du Sud, Burkina Faso, Ouganda et Zambie). Il a concerné, en Afrique, 1273 enfants, nés de mères séropositives et dont l'état de santé ne nécessitait pas qu'elles prennent un traitement (CD4 supérieur à 350 cellules/mL). A partir du 7ème jour de vie, les nouveau-nés non infectés par le VIH ont reçu comme traitement prophylactique soit la lamivudine (3-TC), soit la combinaison lopinavir/ritonavir (LPV/r), et ce jusqu'à 1 semaine après le sevrage (636 ont été traités par LPV/r et 637 par 3-TC). La durée maximale de traitement était de 50 semaines. La lamivudine, dont l'usage est recommandé chez l'enfant, peut induire une résistance si l'enfant s'infecte, mais cette résistance ne s'étend pas à l'ensemble des molécules de la même classe ( INTI ). Le second traitement est un inhibiteur de la protéase du VIH, qui n'engendre pas ou beaucoup moins de résistance.

L'étude s'est terminée en mai 2013. Les résultats finaux présentés à la CROI cette année confirment les premières données d'efficacité révélées en 2013 et les précisent quant à l'efficacité de chaque schéma prophylactique.

Dix-sept infections ont été diagnostiquées : 8 dans le bras LPV/r et 9 dans le bras 3-TC. Le taux de transmission à un an était de 1,4%, taux le plus bas jamais observé dans une étude.  Il est encore plus faible (0,5%) si l'on ne considère que les enfants ayant effectivement pris le traitement prophylactique. En ce qui concerne l'efficacité comparative des traitements, on n'observe pas de différence significative entre les deux groupes. Aucun effet indésirable grave attribuable aux molécules n'a été observé. Par ailleurs, le taux de survie des nouveau-nés qui restent non-infectés jusqu'à 50 semaines (96.5%) est le plus élevé jamais rapporté dans une étude. Ces dernières données corroborent les bienfaits qu'apporte l'allaitement maternel. Les analyses sur les résistances potentiellement acquises pendant l'étude sont en cours d'analyse.

L'étude ANRS 12174 Promise-PEP représente une avancée importante pour les femmes africaines vivant avec le VIH et leurs enfants. Elle montre que le schéma prophylactique utilisant soit la lamivudine soit le lopinavir/ritonavir, pendant la période complète d'allaitement, est applicable, très bien toléré et permet d'éliminer le risque résiduel de transmission observé jusqu'ici. Avec cette étude est validé le concept de prophylaxie pré-exposition ( Prep ) chez le nourrisson allaité, concept validé ou encore à l'étude dans d'autres groupes de populations très exposés au risque d'infection (hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, usagers de drogues par voie intraveineuse ...). D'autres études doivent être maintenant conduites afin d'évaluer l'efficacité et la tolérance d'adjoindre la prophylaxie chez l'enfant pendant l'allaitement dont les mères seraient mises sous traitement antirétroviral continu. Ces résultats chez l'enfant doivent enfin être discutés en regard des actuelles recommandations de l'OMS sur le traitement des femmes séropositives pendant la grossesse et l'allaitement.

Bibliographie

Infant lopinavir/r vs. 3TC to Prevent Postnatal HIV-1
Chipepo Kankasa1, Nicolas Nagot2,3, Nicolas Meda4,5, James K. Tumwine6, Amwe Aku7, Debra Jackson7, Roselyne Vallo2,8, Thorkild Tylleskar9, Philippe Van de Perre2,3, ANRS 12174 Trial Group
1University Teaching Hospital, Dept of Paediatrics and Child Health, Lusaka, ZAMBIA ~ 2INSERM U1058, Montpellier, FRANCE ~  3CHU Montpellier, Montpellier, FRANCE ~ 4Université de Ouagadougou, Centre de Recherche Internationale pour la Santé (CRIS), Ouagadougou, BURKINA FASO ~ 5Centre Muraz, Bobo-Dioulasso, BURKINA FASO ~ 6Makerere University, Dept of Paediatrics and Child Health, Kampala,UGANDA ~ 7University of Western Cape, School of Public Health, Cape Town, SOUTH AFRICA ~ 8Université de Montpellier I, Montpellier, FRANCE ~ 9University of Bergen, Centre for International Health, Bergen, NORWAY.