En effet, en l'absence de mesure de la charge virale , le diagnostic d'un échappement thérapeutique arrive très fréquemment tardivement avec pour conséquence l'accumulation de nombreuses mutations de résistance y compris vis à vis de molécules que le patient ne prenait pas. C'est pourquoi l'essai multicentrique randomisé ANRS 12169 2-Lady, mené avec le soutien d'EDCTP (European & Developing Countries Clinical TrialsPartnership), qui évalue en Afrique l'efficacité de trois combinaisons thérapeutiques de seconde ligne, est important.

451 patients, tous en échec virologique (charge virale supérieure à 1000 copies/ml) d'un premier schéma thérapeutique comportant un inhibiteur non-nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) y ont participé. A l'inclusion, 98% des patients présentaient des résistances à au moins une molécule de leur traitement de première ligne, et 40% à toutes. 

Pendant 48 semaines, trois schémas thérapeutiques de seconde ligne, comprenant un inhibiteur de protéase « boosté » par le ritonavir comme recommandé par l'OMS, ont été évalués. Le premier groupe (A) a bénéficié du traitement de référence actuel selon l'OMS (ténofovir/emtricitabine et lopinavir/ritonavir). Le groupe B a reçu un schéma thérapeutique composé de molécules plus anciennes (didanosine + abacavir et lopinavir/ritonavir) et le groupe C un traitement faisant intervenir un nouvel inhibiteur de protéase le darunavir (ténofovir/emtricitabine et darunavir/ritonavir). Ce dernier schéma présente l'avantage de ne nécessiter qu'une prise par jour, favorisant ainsi l' observance , grande cause d'échec thérapeutique.

Globalement, après  48 semaines de traitement, 65% des patients ont une charge virale indétectable (inférieure à 50 copies/mL) et 90% ont une charge virale en-dessous du seuil préconisé par l'OMS définissant un échec virologique (1000 copies/mL). L'analyse des données n'a pas permis de mettre en évidence la non infériorité des 2 options thérapeutiques alternatives proposées à la recommandation de l'OMS. Aucune différence en ce qui concerne le gain de cellules CD4, les effets secondaires et la mortalité n'a été observée entre les trois groupes.

Cette étude, menée par le Professeur Eric Delaporte (UMI 233 « TransVIHMI », Centre IRD, Montpellier) et le Professeur Sinata Koulla Shiro (FMSB/UY1, Hôpital Central de Yaoundé, Cameroun), illustre à quel point le diagnostic tardif de l'échec thérapeutique engendre chez les patients le développement de virus présentant de nombreuses mutations de résistance. Malgré la présence de ces mutations, l'utilisation d'un régime thérapeutique de seconde ligne comprenant un inhibiteur de protéase « boosté » apparaît comme globalement satisfaisant. La recommandation de l'OMS est donc une option valide pour les pays à ressources limitées.

Avec l'accès élargi au traitement antirétroviral dans les pays à ressources limitées le nombre de personnes en échec thérapeutique ne va cesser de croitre. Les diagnostiquer tôt afin de limiter le risque d'émergence de taux élevés de résistance dans la population générale est une priorité.  L'accès de ces patients à un traitement de seconde ligne tel que validé dans cette étude augmente leur chance de survie et représente un atout considérable en santé publique.

Bibliographie

Randomized Comparison of Three Second Line ART Regimens in Africa: the 2 Lady/ANRS/EDCTPStudy
Sinata Koulla–Shiro1, Laura Ciaffi2, Vincent Le Moing2, Cheikh Tidiane Ndour3, Adrien Sawadogo4, Sabrina Eymard-Duvernay2, Avelin Aghokeng5, Jacques Reynes2, Alexandra Calmy6, Eric Delaporte2, on behalf of the 2-Lady study group
1FMSB/UY1, Hôpital Central de Yaoundé, Cameroun ~ 2UMI 233, IRD/UM1, Montpellier ~ 3CRCF, Dakar, Sénégal ~ 4CHU Sanou Sauro, Bobo Dioulasso, Burkina Faso ~ 5CREMER/IMPM, Yaoundé Cameroun ~ 6HIV Unit, Geneva University Hospital, Geneva Switzerland