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Ce mardi 4 mars 2014, dans l'immense auditorium du Hynes Convention Center de Boston où est sise la 21e CROI, les organisateurs ont du nez de solliciter Adeeba Kamarulzaman (Université de Malaya, Kuala Lumpur) sur le thème de "HIV in people who use drugs" pour ouvrir réellement cette CROI 2014.

Un brin nervous, selon ses propres mots, la Malaisienne a donné une leçon de real politik et de pragmatisme épidémiologique, qui lui valurent quelques applaudissements per-talk. Certes, les usagers de drogues ne représentent "que" 1 % des cas incidents du VIH en vision planétaire. Mais l'usage de drogues constitue, dans certaines régions, ou certaines populations, une épidémie nichée où le poids de la politique, de la réduction des risques (RDR) - ou pas - et des lois répressives sur l'usage est déterminant. Avec l'émergence de 3* populations cibles désormais: les femmes, les adolescents et les HSH .

Quelques chiffres pour ceux qui ont loupé le pitch: dans le monde, sur 100 usagers de drogues IV, seuls 8 reçoivent des produits de substitution aux opiacés (OBT), et 2 seringues neuves sont échangées par mois et par usager dans le monde! En Chine, les UDIV ont augmenté de 30%, la Russie a diminué sa politique de RDR de 60% pour les programmes d'échange de seringues entre 2010 et 2011 (123 000 à 49 090), et l'Amérique d'Obama a stoppé le grantfédéral pour les programmes d'échange de seringues. Et selon Bourne et al. (IHRA), les pratiques d'injection chez les HSH en Grande Bretagne sont passées de 5% en 2011-2012 à 10% en 2012-2013. Et puis il est des raccourcis de l'histoire comme stigmate de désespérance avec la situation en Ukraine: 74% d'échanges de seringues en prison, 19% des UD VIH+ seulement sous HAART, seuls 37% des usagers engagés dans la RDR, un taux inferieur en cela au... Kenya. Bien que tout cela soit clairement coût-effectif. Et puis, en guise de bouquet final, cette incrustation sur une diapositive résumant le poids de l'addictophobie et l'impact négatif sur l'épidémie des lois qui pénalisent l'usage malgré l'appel de Vienne: la consommation d'héroïne a augmenté de 380% entre 1980 et 2010 et, parallèlement, le prix de l'héroïne a diminué de -79% en EUROPE... Applaudissements.

Direct Acting Antiviral

Comme annoncé dans l'e-journal du 3* mars, c'est l'histoire des Direct Acting Antiviral (DAA) anti-VHC qui continue de s'écrire, y compris à la CROI. Avec des combinaisons de 3* AAA ciblées sur 3* sites de réplication virale VHC, avec des temps de traitement 3* fois plus courts et, comme le soulignera le facétieux Jürgen Rockstroh en habits de chairman, "3* fois plus chers". On n'en est pas encore au combo de trois molécules mais déjà de deux, à l'image de l'association deux en un SOFOSBUVIR + LEDIPASVIR (FDC) 400 mg/90 mg apparaissant dans le spectaculaire essai SYNERGY (27 LB).

À noter, au-delà des nouvelles molécules anti-VHC, l'introduction de nouveaux concepts tels que "All-oral combination", dans l'essai BMS (#25), plus satisfaisant que "IFN-free" ou "Ribavirine free", comme s'il s'agissait de liberté... Si la session confirme que l'interféron pégylé a encore des années/mois devant lui, dans certaines indications anti-VHC, notamment avec le génotype 3 ou les patients prétraités, c'est le traitement anti-VHC qui fleurte déjà avec le concept de HAART. L'éradication en sus. Parmi les promus de 3* DAA sur 3* sites du VHC, on notera l'association daclatasvir + asunaprevir et BMS-791325 dans le génotype 1, telle que présentée par Trevor Hawkins ( # 25, voir infra), aux résultats plus que prometteurs. Et l'annonce des essais UNITY 1 et UNITY 3 en Phase III. Dans le même ordre d'idée, mais sur des effectifs plus réduits, on retiendra l'essai en 3* bras (27 LB) SYNERGY présenté par Anita Kohli : bras A = SOFOSBUVIR + LEDIPASVIR 12 semaines en combo (FDC) 400 mg/90 mg, bras B = GS 9669 inhibiteur non nucléosidique anti-NS5A + SOFOSBUVIR + LEDIPASVIR en combo 400 mg/90 mg pendant... 6 semaines", bras C = GS 9451 80 mg/j (Un IP) + Combo SOFO/LEDI sur 6 semaines. L'avenir des phases III dira si des temps aussi courts sont bien raisonnables, même dans une économie contrainte. On notera au passage l'utilisation de deux molécules de même site d'action, dans la droite ligne des associations nucléosidiques anti-VIH. L'adjonction de la troisième molécule justifiant, selon Anita Kohli, le raccourcissement de la durée de traitement. Et le retour de l'effet "palissade" avec 95-10 % de réponse virologique soutenue (RVS), mais sur 20 patients par groupe. Avec, de surcroît, une indétection de la charge virale à J14.

Les essais sur la co-nfection avec les DAA, tels que l'essai Start Verso 4 (# 23) - déjà présenté partiellement - avec Faldaprevir + pegIFn ± ribavirine, l'essai PHOTON-1 (#26) avec Sofosbuvir + Ribavrine dans les génotypes 1-3, l'essai C-212 (#24) avec Simeprevir + PegIFN/ribavirine ont confirmé globalement que la co-infection et la mono-infection suivaient une évolution parallèle. À un "détail" près, de taille, que sont les interactions nombreuses avec les antirétroviraux pour la famille des inhibiteurs de protéase du VHC. Et aussi le poids de l' observance , discuté lors de la seconde communication de Douglas Dieterich (# 24) et l'étude C212. Et cette question (im)pertinente de Christine Katlama sur l'adhérence dans l'explication possible des 27 % de Virological failure (16/578 SVR 12). En fond sonore, l'inévitable vanne Croïenne sur les langues non américaines, particulièrement française, séquelle probable des conflits pré- et per-Nobel. Même de la part d'un leader de la recherche clinique française "fluent english", alors même que sur les 4 103 congressistes attendus de 85 pays, 45 % sont "non US". C'est-à-dire minoritaires.