C'est la première AMM d'une nouvelle arme thérapeutique contre le VHC dont il a déjà été question sur Vih.org. C'est aussi la première de cette nouvelle classe thérapeutique des inhibiteurs nucléotidiques de la polymérase du VHC, administrée par voie orale, qui permet dans un certain nombres de cas de traiter le VHC sans passer par la case Interféron.

Cette autorisation de mise sur le marché concerne 28 pays de l'Union Européenne et fait suite, comme c'est le cas pour ces molécules d'une nouvelle classe à une procédure accélérée de l'agence européenne des médicaments (Emea). Elle est la suite logique des résultats accumulés par la firme concernant l'utilisation de cette molécule - avec ou sans Peg Interferon, chez les patients naïfs de traitement ou pré-traités, (dans les études NEUTRINO, FISSION, FUSION, POSITRON, VALENCE), et aussi chez les patients co-infectés par le VIH (PHOTON 1).

Le cadre de cette AMM peut sembler complexe, et ce, à cause des changements réglementaires en France concernant les molécules sortant d'une autorisation temporaire d'utilisation ( ATU ) dite «de cohorte». Le cadre de l'AMM fixé le 17 janvier est pour l'instant le même que celui qui permettait l'octroi de la molécule dans le cadre de l'ATU de cohorte, à savoir que le Sofosbuvir est «indiqué pour le traitement des patients adultes atteints d'infection virale C chronique  en association avec d'autres molécules, présentant la maladie à un stade avancé et pour lesquels il n'existe pas d'alternative thérapeutique appropriée». Cela concerne aussi «les patients sur liste d'attente pour une transplantation hépatique ou ayant subi une transplantation hépatique et présentant une récurrence de l'infection par le virus de l'hépatite C agressive ».

La question du prix

L'applicabilité de l'autorisation de mise sur le marché dans le périmètre de l'ATU est suspendu à la fixation du prix. Une question du prix non accessoire, dans la mesure où il est fixé à 1 000 dollars US (780 euros) le comprimé pour des traitements entre 12 et 24 semaines dans le cadre de l'ATU américaine1. Le traitement peut par ailleurs êtres pllus longs lorsqu'il s'agit d'une transplantation hépatique, puisque le traitement est poursuivi dans ce cas jusqu'à l'intervention chirurgicale.

Le cadre de l'AMM prévoit que globalement tous les patients, quelque soit le type de virus (génotype 1, 2, 3, 4, 5 ou 6), puissent accéder à un traitement, que ce soit associé à la Ribavirine et à Peg Interferon avec des traitements de 12  semaines, ou associé seulement à la Ribavirine chez des patients notamment intolérants à l'Interferon pégylé pour un traitement de 24 semaines.

Concrètement la molécule sera disponible uniquement en pharmacie dès que l'ATU de cohorte sera close, dans les prochains jours, avec une dispensation uniquement en pharmacie hospitalière. Les caractéristiques du produit sont disponibles sur www.emea.europa.eu et les précautions d'emploi sont, somme toute assez restreintes : Elles imposent une contraception chez les femmes en âge de procréer et d'éviter les molécules ayant des interactions négatives telles les inducteurs de la pP-gp (Rifampicine, Millepertuis, Carbamazepine ...etc), qui sont contre indiqués avec cette molécule.

Une avancée thérapeutique importante

Selon Gilead, à ce jour près de 3 000 patients ont reçu au moins une dose de Sofosbuvir au cours des études de phase 2 et de phase 3 avec une bonne tolérance clinique et des événements indésirables le plus souvent d'intensité modérée.

Cela représente indiscutablement une avancée thérapeutique importante. Le champ thérapeutique théorique est donc imposant mais ne réglera pas tous les problèmes des patients infectés par le VHC. Notamment en l'absence de donnée concernant les stades très avancés de cirrhose décompensée et aussi chez les patients déjà lourdement prétraités par des associations de tri thérapies Interferon + Ribavirine + inhibiteur de protéase.  

Le lancement du Sofosbuvir marque une étape historique dans la prise en charge des patients infectés par le VHC sans qu'on sache précisément si cette molécule et les suivantes des autres laboratoires vont permettre de régler les 3 problèmes majeurs que pose l'infection par le VHC en santé publique: Le nombre important dans les pays industrialisés d'infections non diagnostiquées (autour de 40% en France), l'importance des diagnostics tardifs faits encore au stade de cirrhose et enfin la problématique d'accès de ces molécules innovantes et coûteuses dans les pays du Sud et sa régulation dans l'économie de plus en plus contrainte des pays du Nord.

Notons que d'autres molécules sont actuellement disponibles dans un cadre de plus restreint, tel le siméprevir qui est un inhibiteur de protéase de Janssen et l'azunaprévir, inhibiteur de protéases de BMS, ainsi que le Daclatasevir (BMS), toutes deux actuellement disponibles en ATU nominative.

Gageons qu'un certains nombre de patients, notamment ceux ayant des stades de fibrose nuls ou peu évolués, vont attendre impatiemment les premières associations de ces molécules. Leur efficacité semble en effet impressionnante, à l'instar de la publication le 16 janvier dans le New England Journal of Medecine par Sulkowski MS. et al., et des résultats extrêmement encourageant de l'association Daclatasvir + Sofosbuvir, précisément, chez les patients infectés par le VHC de génotype 1 en échec d'inhibiteur de protéase de première génération - Bocéprévir ou Télaprevir - et ayant des stades de fibrose Fo-F2.

D'autres associations ont aussi montré d'imposants résultats, telle l'association Siméprevir + Sofosbuvir (étude Cosmos : CROI 2013 abstract 155LB ) ou l'association Sofosbuvir + Lédipasvir (New England Journal of Medecine 2013 ; 368 :34-44) dans l'étude Electron, ou encore l'association Faldaprevir + Déléobuvir dans l'étude Sound - C2 publiée aussi dans le New England of Medecine (369 : 630 - 9).