L'argumentaire de Act Up est clair : plus de la moitié des personnes vivant avec le VIH dans le monde sont des femmes ; elles devraient donc être plus nombreuses dans les essais, ce qui améliorerait l'équité de l'accès aux recherches et génèrerait des connaissances sexo-spécifiques. Cette revendication mérite cependant une analyse plus détaillée dans le contexte des pays du Sud.

Qu'en est-il de la représentation des femmes dans les essais au Sud?

Au Nord comme au Sud, les Bonnes Pratiques Cliniques qui encadrent la recherche considèrent la grossesse et l'allaitement comme des critères de non inclusion dans les essais thérapeutiques pour éviter les risques de toxicité pour l'embryon, le fœtus et le nourrisson1. Cela explique en partie les faibles effectifs des femmes parmi les participants. Néanmoins dans les pays du Sud, où les essais cliniques d'antirétroviraux - principalement des essais dits « de stratégie » par opposition aux essais « d'enregistrement » des pays du Nord - sont devenus plus nombreux au cours des années 2000, les participants sont plus souvent des femmes que des hommes. C'est le cas au Sénégal, où sur les trois études cliniques concernant des antirétroviraux menées entre 2004 et 2011, les femmes étaient entre 1,5 et 4,7 fois plus nombreuses que les hommes2. L'analyse de ce déséquilibre a montré qu'il était dû principalement d'une part au taux de prévalence du VIH plus élevé chez les femmes que chez les hommes dans la population générale, et d'autre part à un refus de participation plus fréquent de la part des hommes, davantage contraints par leur emploi du temps professionnel ou leur mobilité. Les mêmes facteurs pourraient expliquer la proportion élevée des femmes observée dans d'autres études biocliniques et de cohortes en Afrique.

Les questions éthiques que pose la participation des femmes

Au-delà de leur représentation quantitative, la participation des femmes à la recherche clinique sur les antirétroviraux au Sud pose d'autres questions éthiques. Comme au Nord, les participantes doivent s'engager à utiliser une contraception pendant toute la durée de l'essai (qui peut durer jusqu'à deux ans) ; en cas de survenue d'une grossesse, elles doivent quitter l'étude. A la différence des pays du Nord où leur prise en charge financière en dehors de l'essai est assurée dans sa totalité par la protection sociale, leur devenir dépend au Sud des modalités déterminées par le promoteur de l'essai. Ainsi les participantes d'un essai n'ont pas la liberté concrète « d'en sortir » sans effets défavorables, ce qui contrevient au principe éthique fondamental d'autonomie3.

La clause d'engagement à ne pas procréer pose de plus en plus de problèmes aux femmes comme aux équipes de recherche. En effet, la restauration de l'état de santé sous antirétroviraux permet souvent l'initiation ou la reprise d'une vie de couple incluant une sexualité et des projets de procréation, accrus par une pression sociale d'intensité diverse selon les contextes familiaux, pouvant être vécue très difficilement par les femmes. Avoir un enfant est perçu comme un « signe extérieur de normalité », et les femmes savent que le risque de transmission du VIH à l'enfant a été réduit de manière très significative au cours de la dernière décennie par les programmes de PTME. Aussi, les femmes participant à des études cliniques se trouvent confrontées au désir ou à des pressions à la procréation qu'elles n'anticipaient pas au moment de leur inclusion dans l'étude. De plus, des grossesses peuvent être dues aux insuffisances des propositions contraceptives faites par les soignants, dénoncées dans plusieurs pays du Sud. Les derniers essais réalisés à Dakar ont révélé des situations difficiles, certaines femmes enceintes n'osant pas révéler la grossesse à l'équipe soignante, voire préférant cesser de venir à l'hôpital pour ne pas avoir à gérer ce qu'elles perçoivent comme une transgression4. Au Cambodge, une situation similaire a été décrite dans l'essai CAMELIA, où 19 femmes ayant débuté une grossesse malgré les injonctions des soignants évitaient d'en parler pendant leur suivi médical5.

Le cadre particulier des essais menés au Sud

De plus, dans les pays du Sud, si les précautions de non-inclusion des femmes enceintes et allaitantes et d'éviction des femmes enceintes pendant l'essai étaient justifiées lorsque les effets des traitements étaient encore mal connus, elles sont désormais non seulement superflues mais incongrues. La plupart des essais menés au Sud sont des essais « de stratégie thérapeutique » qui utilisent des antirétroviraux ayant une autorisation de mise sur le marché au Nord, voire déjà prescrits dans le cadre des programmes nationaux. Ces essais testent des combinaisons et/ou allégements thérapeutiques pour explorer l'efficacité de traitements plus faciles à prendre, adaptés aux pays du Sud et peu coûteux. Aussi le risque n'est pas similaire à celui des essais menés sur des molécules en phase précoce. De plus les dernières recommandations en matière de PTME recommandent d'utiliser des antirétroviraux dès le début de la grossesse puis pour « protéger » l'allaitement. Si les traitements testés dans l'essai sont aussi efficaces que les traitements du programme national, la non-inclusion dans l'essai des femmes enceintes ou souhaitant l'être, et des femmes en période d'allaitement, est désormais injustifiée. Cela conduit à revendiquer la levée de l'interdiction de la grossesse et de l'exclusion des femmes enceintes ou qui allaitent dans les essais de stratégie6.

Que revendiquer au Nord et au Sud ?

Ces observations laissent penser que des revendications distinctes entre Nord et Sud seraient plus justes. Outre les questions d'éthique en matière de recherche auprès des femmes évoquées plus haut, les effectifs doivent être équilibrés pour que des comparaisons puissent être menées entre hommes et femmes. La sur-représentation des hommes au Nord comme celle des femmes au Sud limitent les possibilités de comparaison. La proposition d'imposer la parité dans les essais, affichée par Act Up, est une option intéressante dont la faisabilité et les effets sociaux doivent être étudiés.

Mais ce n'est pas suffisant pour les femmes : des traits sexo-spécifiques doivent encore être explorés. Cela nécessite des études propres, par exemple à propos des effets à long terme sur la réponse à une stratégie thérapeutique de l'utilisation antérieure d'antirétroviraux dans le cadre de la prévention de la transmission mère-enfant. Les différences biologiques dans la réponse aux antirétroviraux doivent être mieux comprises, en investiguant notamment les effets des traitements aux différentes périodes de la vie des femmes (hors procréation, pendant la grossesse, pendant l'allaitement, après la ménopause). Il faut définir dès maintenant les priorités de recherche du point de vue des femmes, insuffisamment considérées en dehors des questions liées à la procréation.

Les études de genre ont bien montré que la domination masculine a priori ubiquitaire pouvait se manifester par des conditions de vie des femmes différentes selon les sociétés et selon les contextes micro-sociaux, parfois paradoxales en apparence, notamment lorsque les stratégies féminines leur ont permis d'inverser le sens des inégalités. La manière dont les femmes, davantage « médicalisées » que les hommes, parviennent à utiliser plus efficacement les services de soins a été décryptée par quelques études en Afrique. Il reste à analyser plus finement leurs vulnérabilités sous l'angle des interactions entre biologique et social, ou a contrario les ressources locales qu'elles mobilisent, pour mieux comprendre les inégalités et ajuster les revendications à cette complexité. Une liste de facteurs qui constituent des freins à l'accès des femmes aux essais dans les pays du Nord a été identifiée aux USA7; ces facteurs devraient être examinés dans divers contextes et pour divers profils sociaux de femmes -notamment les femmes migrantes ou marginalisées comme les usagères de drogues.

Promouvoir une recherche clinique favorable aux femmes ne peut se résumer à plaider pour l'augmentation des effectifs féminins. Les essais thérapeutiques doivent impérativement devenir « women-friendly » au Nord comme au Sud, en leur permettant notamment de gérer la procréation. Les recherches devront aussi être davantage « men-friendly » au Sud en adaptant les services aux contraintes sociales masculines, pour permettre des comparaisons indispensables à la production de connaissances concernant les femmes.

  • 1. ICH. Guideline for Good Clinical Practice E6 (R1). ICH Harmonised Tripartite Guideline. [Internet].
  • 2. Le Gac S, Coutherut J, Desclaux A, Diallo MB, Ngom NF, Landman R, et al. Réalités et enjeux de la participation des femmes dans les essais cliniques sur les antirétroviraux : expérience au Sénégal. Les femmes à l’épreuve du VIH dans les pays du Sud. Genre et accès universel à la prise en charge. ANRS. Paris: Desclaux A., Msellati P., Sow K.; 2011. p. 219‑232.
  • 3. De Cenival M. L’éthique de la recherche ou la liberté d’en sortir. Bulletin de la Société de Pathologie Exotique. 2008;101(2):98‑101.
  • 4. Le Gac S, Coutherut J, Desclaux A, Diallo MB, Ngom NF, Landman R, et al. Réalités et enjeux de la participation des femmes dans les essais cliniques sur les antirétroviraux : expérience au Sénégal. Les femmes à l’épreuve du VIH dans les pays du Sud. Genre et accès universel à la prise en charge. ANRS. Paris: Desclaux A., Msellati P., Sow K.; 2011. p. 219‑232.
  • 5. Hancart Petitet P. Anthropology and Clinical Trial Emerging Reproductive Issues in Cambodia. International Journal of Social Science and Humanity. 2012;2(2):139‑142.
  • 6. Desclaux A, Le Gac S, Salif Sow P, Girard P-M. Time to End the Ban on Pregnancy and Breastfeeding in Antiretrovirals Strategy Trials. JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. avr 2013;62(5):e156‑e158.
  • 7. D’ Arminio Monforte A, González L, Haberl A, Sherr L, Ssanyu-Sseruma W, Walmsley SL. Better mind the gap: addressing the shortage of HIV-positive women in clinical trials. AIDS. 15 mai 2010;24(8):1091‑1094.