Cet article a été publié dans Transcriptases n°149 Spécial Washington 2012, réalisé en partenariat avec l'ANRS.

Dans cette session de «late breakers», nous ont été présentés les résultats de «cures» de Vorinostat (SAHA) administré chez six singes Rhésus Macaques. Le Vorinostat est un inhibiteur d’histone désacétylase qui a pour but de faire exprimer l’ADN proviral afin de pouvoir expurger le réservoir viral cellulaire1

Les six singes reçoivent une trithérapie antirétrovirale quatre semaines après l’infection. Les cures de SAHA ont commencé environ vingt-six semaines après le début de la trithérapie. Le traitement consistait en quatre cures de trois semaines, séparées d’environ trois semaines, tout en maintenant les antirétroviraux. Les résultats montrent que le SAHA induit l’expression de l’ARN viral dans les cellules CD4+ et augmente le niveau d’acétylation des histones chez tous les singes. Aucun effet secondaire notable n’a été rapporté.

Mais beaucoup de points portent à discussion, en effet il a été observé une variabilité :
[1] dans les concentrations plasmatiques ; 
[2] de l’impact sur le niveau de modification de l’acétylation des histones ; [3] de l’impact sur le niveau de l’ADN proviral. 

Enfin, il semble qu’il y ait un impact sur la virémie plasmatique, puisque des blips ont été observés.

En conclusion, le Vorinostat a montré une bonne tolérance au niveau de l’expérimentation animale, mais, a priori, ne pourra pas être utilisé seul dans les stratégies de purge du réservoir viral.

Les inhibiteurs du facteur cellulaire LEDGF/p75 : un autre moyen de cibler l’intégration 

Le cofacteur cellulaire LEDGF/p75 est connu depuis plusieurs années pour être impliqué dans la liaison ADN viral-chromatine, donc dans le mécanisme d’intégration du génome viral dans le génome cellulaire. Des molécules inhibitrices de l’interaction intégrase-LEDGF, appelées LEDGINs, ont montré leur activité antirétrovirale in vitro2

Des nouvelles données in vitro sur le mécanisme d’action des LEDGINs ont été présentées à ce congrès, montrant que non seulement les LEDGINs bloquent l’interaction intégrase-LEDGF, mais ils bloquent également l’activité catalytique de l’intégrase comme les inhibiteurs de transfert de brin actuellement commercialisés. Les LEDGINs présentent l’intérêt d’être actifs sur différents sous-types du VIH, d’avoir une activité antirétrovirale conservée sur des virus résistants aux inhibiteurs d’intégrase de type inhibiteurs de transfert de brin. De plus, leur association avec le raltégravir (RAL) ou elvitégravir (EVG) est synergique. Une dernière donnée montre que la présence de LEDGINs altère la capacité de production virale. Au total ces résultats in vitro sont encourageants pour la suite du développement de cette potentielle nouvelle classe antirétrovirale.

Quelle actualité pour les résistances ? 

De faibles taux de résistance à l’elvitégravir et au raltégravir à S96 ont été rapportés dans de un essai de phase III3. L’étude GS-US-183-0145 est en effet une étude de phase III randomisée en double-aveugle qui a été réalisée chez 702 patients prétraités en échec qui ont reçu soit de l’EVG en une prise par jour, soit du RAL en deux prises par jour en association à un IP/r pleinement actif + un 3e agent. Des mutations de résistance aux inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse ( INTI ), aux inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) et aux inhibiteurs de protéase (IP) étaient présentes à l’inclusion chez –respectivement– 70%, 61% et 32% des patients (seulement 17% sans mutation connue). A la fin de la période de double-aveugle (S96), l’efficacité virologique est comparable dans les deux bras avec 48% de patients avec une charge virale <50 copies/ml dans le bras EVG contre 45% dans le bras RAL. Les résultats de l’analyse de résistance montrent un faible niveau de taux de résistance aux inhibiteurs de l’intégrase, d’environ 7% avec un profil génotypique de résistance majoritaire différent entre les deux molécules. Le degré le plus élevé de résistance croisée a été observé pour le RAL (Q148H + G140S) et le plus faible avec l’EVG (T66A/I).

A noter aussi qu’il n’y pas d’impact sur la réponse virologique de la présence, à l’initiation du traitement, de variants minoritaires résistants à la rilpivirine dans les études Echo et Thrive4. Des tests de séquençage ultra-sensible (par technique de pyroséquençage) ont été réalisés sur un échantillon représentatif de patients (n = 97) issus des essais de phase III de la rilpivirine –les études Echo et Thrive–, afin de rechercher la présence de variants résistants minoritaires (VRM) à l’initiation du traitement. La proportion de patients porteurs de VRM à l’initiation du traitement était similaire chez les patients en succès virologique et chez les patients en échec virologique (12% contre 17%, P = 0,57). Aucun des VRM détectés à l’initiation du traitement n’était associé à l’échec virologique chez les patients non répondeurs. De plus, certains VRM ont été mis en évidence à l’échec virologique alors qu’aucune mutation n’avait pu être détectée par test génotypique de résistance classique. Enfin, l’analyse clonale a permis de montrer que les principales mutations de résistance à la rilpivirine, E138K et K101E, étaient mutuellement exclusives mais présentes sur le même virus que la mutation de résistance au FTC, M184I/V. La présence de VRM à l’initiation du traitement ne semble donc pas influencer la réponse virologique dans les études Echo et Thrive.

Une virémie persistante entre 20 et 50 copies/ml n’est pas associée à un risque augmenté d’échec virologique5 selon une étude qui a dans un premier temps évalué la proportion de patients présentant une faible virémie persistante (i.e. : au moins deux charges virales comprises entre 20 et 50 copies/ml au cours d’une année) parmi les patients contrôlés virologiquement (<50 copies/ml). Sur les 656 patients inclus dans l’étude, seulement 5,8% (n = 38) présentaient une faible virémie persistante. Les facteurs indépendamment associés à la présence d’une faible virémie persistante étaient : 
[1] un stade clinique B ou C selon le CDC ; 
[2] une plus grande fréquence de «blip» (charge virale légèrement au-dessus du seuil) avant la période de suppression virologique.

Le suivi pendant un an de ces patients a montré qu’un échec virologique survenait chez 8% d’entre eux contre 4% dans le groupe des patients avec une charge virale toujours <20 copies/ml (P = 0,32).

Le phénomène de faible virémie persistante entre 20 et 50 copies/ml est donc peu fréquent et n’a pas montré un risque accru d’échec virologique. Ces résultats suggèrent que les interventions thérapeutiques ne sont pas nécessaires chez les patients avec une faible virémie (entre 20 et 50 copies/ml), mais des essais thérapeutiques randomisés évaluant le bénéfice d’éventuelles interventions thérapeutiques permettront d’avancer dans la connaissance pour pouvoir optimiser la prise en charge de ces patients.

Quid des réservoirs ? 

Quelques détails sur le patient de Berlin ont été livré –en sa présence– lors de la conférence de Washington : a-t-il encore du virus ou pas?6 Une discussion de posters sur ce fameux patient a repris les analyses virologiques très fines présentées au Congrès Résistance au mois de juin. En effet le patient a depuis maintenant deux ans subi de multiples prélèvements sanguins, biopsies rectales, et autre ponction lombaire pour savoir s’il restait encore du virus dans un compartiment de l’organisme. Les prélèvements ont été envoyés à six laboratoires «experts» différents. L’utilisation de différentes techniques a permis de mettre en évidence des très faibles niveaux d’ARN VIH de manière intermittente, de même, certaines biopsies rectales étaient positives pour des très faibles niveaux d’ADN proviral, résultats non retrouvés par tous les laboratoires.

La question plus spécifiquement abordée ici était sur l’impact des variants X4 minoritaires présents avant l’allogreffe de moelle et la raison pour laquelle ils n’ont pas pris le dessus après la greffe avec des cellules Delta 32 CCR5 ; en fait, il semble que ces virus X4 soient CCR5 dépendants pour être efficacement réplicatifs.

Bien que certaines particules aient pu être détectées en très faible quantité que par certains laboratoires, il reste très difficile de statuer sur le caractère infectieux de ces particules virales détectées et donc sur le fait de savoir si ce patient est encore infecté.

Les Elite Controllers de l’étude ANRS Visconti 

Un réservoir viral avec des caractéristiques similaires à celui des patients «Elite Controllers» grâce à un traitement précoce a été au centre des débats7. L’étude ANRS Visconti s’intéresse à des patients traités très précocement, dans les dix semaines suivant l’infection, et qui présentent, près de six ans après l’arrêt du traitement, la particularité de contrôler parfaitement l’infection par le VIH. Dans ce travail, nous ont été présentées les caractéristiques du réservoir viral cellulaire des patients de l’étude Visconti. Chez ces patients, le niveau d’ADN proviral est plus élevé dans les cellules CD4 activées que dans les cellules latentes. Le réservoir viral est principalement présent dans les cellules transitionnelles mémoires (56%). Le réservoir viral des patients possède les mêmes caractéristiques en terme de taille et de distribution que celui des patients «Elite Controllers». Enfin, les cellules du réservoir étaient inductibles dans toutes les populations cellulaires à l’exception des cellules T naïves.

En conclusion, chez ces patients, le traitement précoce a conduit à la constitution d’un réservoir de faible taille et inductible, principalement retrouvé dans les cellules mémoires à demi-vie courte. Ces données sont très intéressantes et participent à la meilleure compréhension du mécanisme du contrôle de la virémie chez ces patients traités précocement.

  • 1. Lifson J. et al., “Evaluation of treatment with the histone deacetylase inhibitor vorinostat (suberoylanilide hydroxamic acid; SAHA) in antiretroviral drug treated, SIVmac239-infected rhesus macaques”, MOLBA02
  • 2. Christ F. et al., “Pre-clinical evaluation of HIV replication inhibitors that target the HIV-integrase-LEDGF/p75 interaction”, TUAA0301
  • 3. Margot N.A. et al., “Low rates of integrase resistance for elvitegravir and raltegravir through week 96 in the phase 3 clinical study GS-US-183-0145”, TUPE050
  • 4. Rimsky L. et al., “Similar prevalence of baseline HIV-1 minority variants among responders and virologic failures, as well as increased detection of HIV-1 minority variants at treatment failure, in rilpivirine patients from the ECHO and THRIVE Phase III studies (post hoc re)”, TUAB0302
  • 5. Charpentier C. et al., “Persistent low-level HIV-1 RNA between 20 and 50 copies/ml in antiretroviral treated patients: associated factors and virological outcome”, WEPDB0102
  • 6. Symons J. et al., “The cure of the ‘Berlin patient’: why did pre-existing X4-variants not emergence after allogeneic CCR5-Δ32 SCT?”, THPDA0201
  • 7. Bacchus C. et al., “Distribution of the HIV reservoir in patients spontaneously controlling HIV infection after treatment interruption”, THAA0103