Premier message : L'aide au développement comme réponse à la crise

L'aide au développement, en particulier en santé, est un élément essentiel de la réponse à la crise. Plutôt que de la réduire au prétexte de la crise, il faut l'augmenter.

Les économistes ont très tôt attiré l'attention sur les risques d'effets pervers de l'aide. Elle peut avoir des effets d'éviction si les gouvernements et les entreprises des pays récipiendaires en profitent pour réduire leurs propres investissements. Elle peut avoir des effets déstructurant par exemple lorsqu'une aide alimentaire entre en concurrence avec les capacités de l'agriculture locale. Mais, il ne faut pas confondre la lucidité avec la mauvaise foi qui consiste à accuser les chiens de la politique de l'aide d'avoir la rage de l'inefficacité pour pouvoir sabrer les dépenses en des temps d'austérité budgétaire.

Jusque dans les années 1990, dans la coexistence soi-disant pacifique entre l'Est et l'Ouest, c'est la dimension géopolitique qui motivait l'aide au développement : qu'elle  soit efficace ou non importait peu dés lors qu'elle permettait de consolider les régimes politiques amis. Avec la globalisation, nous assistons  à une profonde mutation de l'aide qui est mobilisée pour résoudre les problèmes que cette globalisation pose à la planète. Avec la lutte contre la pauvreté, le réchauffement climatique, la perte de biodiversité, et bien sûr contre les grandes pandémies, l'aide s'ancre désormais dans une problématique de défense, de promotion ou de convergences d' intérêts pour limiter les retombées négatives de la globalisation et renforcer ses aspects positifs en termes d'échanges et de division internationale du travail.  L'aide devrait sans doute changer de nom pour être par exemple rebaptisée « politique sociale globale ».
Les seules dépenses d'aide consacrées à la santé ont presque triplé en 10 ans pour atteindre 27 milliards de dollars en 2010. Dans le même temps, le total des financements (aide internationale et budgets nationaux au Sud) contre le VIH / sida est passé de moins de 1 à 16 milliards de dollars, une augmentation sans précédent dans la santé publique mondiale.

Il est significatif que la cabale déclenchée il y a un an contre le Fonds Mondial se soit appuyé sur des faits limités de corruption que le Fonds avait d'ailleurs lui-même dénoncé. Rappelons que les difficultés actuelles du Fonds sont d'abord des difficultés de trésorerie artificiellement entretenues par ceux des donateurs, à commencer par le Congrès américain, qui retardent ou réduisent leurs contributions par rapport aux engagements, d'ailleurs insuffisants,  de 11,6 milliards de dollars pris pour la période 2011-2013 lors de la 2° Conférence de Reconstitution du Fonds d'Octobre 2010.

Chers amis de la lutte contre le Sida dont je partage le combat depuis 30 ans, on ne nous a pas assez entendus pour dénoncer l'hypocrisie monstrueuse de ceux qui viennent nous chercher des poux de la tête pour quelques faits de corruption alors qu'ils restent silencieux pour dénoncer les officines financières qui ont organisé à grande échelle l'arnaque des subprimes ou qui ont aidé le gouvernement grec à maquiller ses comptes (avec pour résultat 240 milliards d'Euros d'efforts pour les contribuables  européens et plus de 100 milliards de remise de dette récemment concédées par les prêteurs privés). On ne nous a pas assez entendus pour affirmer, données d'évaluation à l'appui, que les programmes Sida ont certes des difficultés multiples mais qu'en matière de performance et de gestion, ils supportent très favorablement la comparaison avec  les  programmes de tous les autres domaines de l'aide.

Avec mon fils Thomas, nous avons publié dans AIDS un papier qui fait la synthèse de la littérature sur l'impact économique de la corruption et qui montre des résultats assez contradictoires sauf sur un point : la meilleure manière de lutter contre la corruption, même s'il faut bien sûr faire preuve de rigueur dans les procédures et le refus des malversations,  ce n'est pas d'entretenir l'illusion du zéro corruption (qui n'existe pas plus à New-York ou à Marseille ), ce n'est pas de multiplier les mesures coercitives, d'accroître à l'infini le staff des contrôleurs (comme l'Office de l'Inspecteur Général du Fonds mondial par exemple), c'est de s'attaquer à ses causes structurelles (tant que les professionnels de santé demeureront sous-payés dans les systèmes de santé du Sud, il ne faut pas s'étonner que certains réclament à leurs patients des paiements informels par exemple). Bill Gates n'a pas dit autre chose sur le fait qu'un peu de corruption était un prix inévitable à payer de programmes de grande envergure lors de son intervention au dernier sommet de Davos et je m'en réjouis même si j'aurai aimé qu'il le dise un peu plus tôt dans la séquence qui a conduit à la démission Michel Kazatchkine.

Dans ce contexte, il nous faut répéter deux évidences scientifiques car il en existe, même en économie. D'abord, que même avec des scénarios de protection relative des pays du Sud par rapport à la crise, les dépenses de santé par tête de l'ordre aujourd'hui de 25 dollars en Afrique subsaharienne et de 35 dollars en Asie du Sud-Est ne dépasseront pas 100 dollars d'ici 2030. Sans augmentation de l'aide internationale, comme sans une plus grande priorité à la santé par ces pays, cela restera insuffisant pour atteindre et consolider les objectifs du millénaire. Ensuite que la baisse observée depuis 2010-2011des financements des donateurs qui représentent la moitié du total va retarder l'objectif d'accès universel à la prévention et au traitement du VIH, pourtant maintes fois réitéré par l'Assemblée Générale des Nations Unies. Et que ce retard n'est pas seulement, comme les situations remontées du terrain lors de cette conférence l'ont montré, une horreur morale vis-à-vis des populations  affectées par le Sida, mais aussi une erreur économique. Avec les économistes d'ONUSIDA et ceux de l'ANRS, nous montrons dans un papier qui va paraître dans PLOS One qu'investir les 10 milliards de dollars supplémentaires par an dont nous avons besoin pour l'accès universel rapporterait beaucoup plus en termes de croissance économique. Et beaucoup de nos collègues économistes nous rejoignent désormais sur ce constat.

Second message : Plus d'organisation multilatérale

Ce qui me conduit au deuxième message.

En matière de santé globale, comme d'ailleurs de gouvernance économique, ce monde en crise a besoin de plus d'organisation multilatérale pas de moins.
La très grave crise financière puis économique déclenchée en 2007 sonne le glas, pour la plupart des pays en développement, des espoirs de croissance fondés sur la réplication exclusive du modèle d'exportation asiatique. Ce modèle a permis de sortir une masse considérable de gens de la pauvreté absolue (vivre avec moins de 1 dollar par jour). Mais sa généralisation, dans un monde qui chemine vers au moins 9 milliards d'habitants, se heurte désormais à trois importants problèmes : un problème de soutenabilité macro-économique, lié à la génération de déséquilibres financiers excessifs ; un problème d'équilibre social, lié aux inégalités croissantes qu'il génère à l'intérieur des pays, aussi bien riches que pauvres (rappelons que les 5% les plus riches de la population du monde s'accaparent plus de la moitié de la richesse totale, revenus  mais aussi patrimoine, alors que les 50% les plus pauvres ont droit à moins de 5% du total) ; un problème de limites environnementales car ce modèle est trop consommateur de carbone, d'énergie et de ressources naturelles rares.

Pour corriger ces déséquilibres, il nous faut développer ce que le Prix Nobel Joe Stiglitz a appelé les biens publics globaux parce qu'ils dépassent les frontières. Joe en cite six: la stabilité économique et la sécurité internationales, la préservation planétaire de l'environnement, l'assistance  humanitaire en cas de catastrophes et de conflits armés, et deux qui nous concernent directement, d'une part la connaissance scientifique produite par la recherche et le contrôle des maladies transmissibles. Ce que l'économie nous enseigne, c'est que de tels biens si indispensables soient-ils pour l'humanité  ne peuvent pas être produits en quantité suffisante ni par le mouvement spontané des marchés ni même par la seule convergence  des actions bilatérales des gouvernements. Bien sûr dans un monde polarisé entre Etats-nations, il est inévitable que la conviction multilatérale ne soit pas également partagée et variable selon les domaines. En matière de Sida elle est plus forte par exemple de la part de l'Union Européenne et de la France qui font passer plus des trois quart de leurs financements par le canal multilatéral du Fonds Mondial et d'UNITAID que du côté des Etats-Unis qui continuent de privilégier le bilatéral à plus de 80%.
Cet engagement multilatéral de la francophonie a sans conteste été une des causes du succès global dans la lutte contre le Sida depuis l'appel du Président Chirac à l'ICASA 1998 d'Abidjan. Une autre cause des succès c'est que la lutte contre le Sida a longtemps su transcender les clivages politiques et idéologiques traditionnels : elle a fait se retrouver dans une action commune pour la santé globale les stars d'Hollywood et du rock avec les porte-parole des communautés les plus marginalisées, elle a fait se retrouver des pays qui pouvaient au même moment exprimer de graves désaccords (comme par exemple entre la France et les Etats-Unis sur l'intervention militaire en Irak de l'administration Bush). 

Soyons lucides. L'annulation du round 11 du Fonds Mondial est le premier recul sérieux que nous subissons depuis dix ans et il nous a été infligé par des forces qui n'ont pas hésité à briser le consensus autour de la lutte contre le Sida. C'est grave mais, comme on dit au foot chez moi à l'OM, c'est dans la défaite qu'on puise la force de renouer avec la victoire. Car une alternative s'offre à nous : ou bien nous acceptons de nous replier sur nous même et ce serait donner raison à ceux qui veulent revenir au clientélisme du « business as usual », c'est à dire à des instruments multilatéraux subordonnés de fait aux intérêts bilatéraux des plus forts ;  ou bien au contraire nous nous remobilisons pour reconquérir non seulement des positions de pouvoir (et ça compte) mais surtout pour que notre conception d'un multilatéral qui respecte mieux l'équilibre entre donateur et récipiendaire et qui mette la société civile et les personnes atteintes au cœur du pouvoir de décision reconquière l'hégémonie, entraîne de nouveau une majorité. Pour ma part, à la modeste place qui est la mienne, je m'emploierai à convaincre les futurs hauts responsables de la France, quels qu'ils soient, de mettre en œuvre cette seconde option et j'espère que chacun et chacune d'entre vous, à la place qui est la sienne, œuvrera dans le même sens.

Troisième message : Une remise en cause générale

Pour remettre le Fonds Mondial et la lutte contre le Sida sur de bons rails, et ce sera mon troisième et dernier message, il faut aussi nous remettre en cause nous même.

Depuis dix ans, nous nous sommes appuyés sur des opinions publiques qui sont certes généreuses et peuvent adorer les ONG mais qui peuvent aussi s'avérer versatiles et préférer aider directement des populations dans le besoin humanitaire le plus pressant que de contribuer à transformer de façon durable les conditions de vie et de croissance de ces populations. Il est temps pour nous de renoncer à ce paradigme de l'urgence humanitaire et ce serait une erreur à mon sens de vouloir le relancer autour des avancées, bien sûr cruciales, du Traitement comme prévention. Nous devons plutôt faire ou refaire de la lutte contre le Sida un des prototypes des futurs objectifs du millénaire qui devront être relancés en 2015 et se réconcilier avec le mouvement des droits. Celui-ci est de plus en plus fort : droit à l'eau, à l'éducation, à la santé, ces revendications dont la reconnaissance politique est de plus en plus grande visent un accès universel à ces biens, et non pas seulement une diminution de l'inégalité d'accès comme les OMD actuels se contentent d'y inviter.

Nous devons être le fer de lance d'un combat plus large pour l'universalisation de l'accès à la santé, pour une balance entre les droits de propriété intellectuelle et les besoins de santé qui garantisse la disposition à tous de tous les médicaments essentiels, pour la réduction du reste à charge des ménages lors de la consommation de soins au profit de systèmes d'assurance-maladie solidaire, pour la reconnaissance que le respect des droits des jeunes filles et des femmes est comme le dit le prix Nobel Armatya Sen l'un des secrets du développement, pour le respect du droit à la santé de toutes les minorités opprimées.

Bref il faut commencer ou recommencer à penser et agir en dehors de la seule boîte biomédicale en comprenant que la santé comme l'économie sont aussi politiques.