Le dépistage associé au traitement précoce de l'infection à VIH a depuis quinze ans fait la preuve de son efficacité pour réduire la mortalité. Cette stratégie apparaît aujourd'hui comme une voie possible pour inverser le cours de l'épidémie dans les populations ou les groupes les plus concernés. Ainsi l'amélioration du dépistage est un enjeu prioritaire dans de nombreux pays.

En France comme dans la plupart des pays à faible prévalence de l'infection à VIH en population générale, les autorités avaient jusqu'à présent privilégié la démarche volontaire de dépistage en cas de prise de risque, par le biais des campagnes d'information et d'un accès large aux tests anonymes et gratuits. Les dernières campagnes ont tout particulièrement cherché à inciter les personnes appartenant aux populations les plus exposées (population homosexuelle ou personnes d'Afrique subsaharienne notamment) à venir se faire dépister.

Malgré une activité importante de dépistage (en 2009, environ 5 millions de tests ont été réalisés pour 65 millions d'habitants) et une augmentation de la proportion de dépistage au stade asymptomatique de l'infection entre 2003 et 20091, cette stratégie basée sur la perception du risque a semblé montrer ses limites. En 2009, un tiers des infections à VIH étaient prises en charge au stade sida ou avec moins de 200 CD4/ mm. Et on estime à plusieurs dizaines de milliers, le nombre de personnes infectées par le VIH qui, soit ne sont pas diagnostiquées, soit ne se font pas suivre2.

Afin d'améliorer le diagnostic précoce, le Center for Disease Control (CDC) a recommandé en 2006 aux Etats-Unis3 le dépistage systématique des patients dans tous les lieux de soins. Les urgences hospitalières, qui accueillent une population large comprenant les minorités afro-américaines et hispaniques les plus touchées par l'épidémie, ont été particulièrement concernées. Ces nouvelles recommandations se sont appuyées sur des études démontrant le caractère coût-efficace d'un dépistage systématique4.

Plus récemment, la Grande-Bretagne et la France ont recommandées elles aussi la proposition systématique lors d'un contact avec le système de soins, d'un test en dehors de toute notion d'exposition à un risque5.6

En France, cette recommandation s'est appuyée sur des enquêtes montrant que beaucoup de personnes qui découvraient leur séropositivité à un stade tardif n'appartenaient pas aux groupes à risques et n'avaient jamais fait de test dans leur vie7. La HAS l'a justifié par le caractère cout-efficace de la réalisation d'un test à l'ensemble de la population2.

Mais l'efficacité du dépistage généralisé dans les pays à épidémie hétérogène et à faible prévalence en population générale, n'a jamais été démontrée. Et même aux Etats-Unis ou elle est recommandée depuis de nombreuses années, elle reste très controversée et peu appliquée8.

En France, les urgences hospitalières accueillent chaque année 14 millions de consultants9 soit un taux d'environ 25 % par rapport à la population. Ce taux annuel atteint 26.7% en Ile de France. Cette forte fréquentation en fait un observatoire privilégié pour évaluer la pertinence d'un dépistage systématique de la population générale.

Des tests de dépistage rapide (TDR)
dans 29 services d'Urgences d'Ile de France

En 2009, nous avons débuté une étude visant à évaluer l'impact en termes de santé publique d'un dépistage systématique du VIH en routine par tests de dépistage rapide (TDR) dans 29 services d'Urgences d'Ile de France, région qui se distingue par l'ampleur de son épidémie. Avec 11,4 millions d'habitants, c'est la région de France métropolitaine où le taux de découverte de séropositivité par million d'habitants est le plus élevé. Elle regroupe la moitié de l'ensemble des découvertes de séropositivité depuis 2003.

Les résultats de cette étude, la plus importante en population générale réalisée à ce jour, viennent d'être publiés dans Archives of Internal Medicine.

Ils montrent que le dépistage aux urgences par test rapide (Oraquick, Orasure Techn Inc) est faisable et bien accepté. Pendant la période de l'étude (6 semaines tirées au sort dans chaque urgence), 78 411 consultants (environ 60%) répondaient aux critères d'inclusion (18-64 ans capable de donner un consentement). Le test a été proposé à ¼ d'entre eux et les 2/3 l'ont accepté. Finalement 12 754 ont été testés (16% des personnes éligibles)

La proposition et la réalisation du test ont été effectuées de façon autonome par l'équipe infirmières des urgences dans 14 sur 29 services d'urgences. Dans les autres cas, l'attaché de recherche clinique présente aux urgences a du aider l'équipe locale.

Cette étude montre surtout que le dépistage généralisé à un impact très modeste. En effet, sur 12 754 tests réalisés, seules 18 personnes ne connaissant pas leur séropositivité ont été identifiées (0,14% ; IC95%, 0,08%-0,22%). 40% d'entre elles étaient symptomatiques et avaient moins de 350 lymphocytes CD4. De plus, contrairement à ce qui était attendu, ces personnes appartenaient toutes aux populations à fortes prévalences (hommes homosexuels et personnes originaires d'Afrique sub saharienne) et 40% d'entre elles avaient déjà fait un test dans leur vie. Enfin, un tiers d'entre elles ont été perdus de vue après l'annonce.

Ainsi le dépistage généralisé aux urgences apparait à la fois peu efficace, car il découvre peu de nouveaux cas et à un stade assez tardif de l'infection, peu utile car il ne permet de découvrir aucune séropositivité en dehors des groupes à risque déjà ciblés par les campagnes de dépistage, et couteux car il amène à réaliser un grand nombre de tests. En tenant compte du fait qu'une partie des personnes ignorant leur séropositivité auraient de toute façon eu un test à visée diagnostique lors de leur hospitalisation pour les symptômes liée à l'infection, cette stratégie ne s'avère pas non plus cout-efficace selon le modèle qui avait permis à la HAS de faire des recommandations de dépistage généralisé en France.

Nos résultats ne confortent donc pas les recommandations récentes des autorités françaises de proposition systématique d'un test lors d'une visite médicale à toutes les personnes de plus de 18 ans. Ils incitent au contraire à renforcer le dépistage ciblé sur les populations les plus exposées au risque d'infection en insistant sur la nécessité de répéter régulièrement les tests pour permettre un diagnostic précoce. Ce dépistage ciblé qui devrait permettre de réaliser moins de tests et de découvrir autant d'infections serait, d'après une enquête qualitative réalisée auprès des personnels des urgences ayant participé à l'étude, plus facilement réalisable et bien accepté10.

Conclusion

Dans les pays avec une faible incidence en population générale et une épidémie très hétérogène, recommander le dépistage ciblé sur les populations les plus touchées par l'épidémie peut paraitre une Lapalissade.

Le mérite de la recommandation du CNS est de nous avoir fait prendre conscience que l'on avait besoin en prévention comme en thérapeutique de valider nos choix de façon scientifique ; et que la prévention ciblée sur les populations et régions prioritaires initiée en 2001, devait être renforcée.

Ces résultats, qui viennent d'être mis en ligne et communiqués à la presse aux Etats-Unis par le JAMA-Archives, doivent contribuer à alimenter le débat scientifique international sur cette importante question de santé publique, et, nous l'espérons, permettre d'améliorer le dépistage du VIH en France.

Remerciements

ACC tient à remercier l'ensemble des auteurs de ce travail collectif et multidisciplinaire ayant impliqué, le département de Médecine aigue spécialisé de l'hôpital Raymond Poincaré, l' INSERM 1018, l'InVS, le service de Bactériologie-Virologie de l'hôpital Saint Louis, les urgences des hôpitaux Cochin-Hôtel Dieu, Saint-Antoine et Henri-Mondor (Kayigan Wilson d'Almeida,; Gerald Kierzek; Pierre de Truchis; Stéphane Le Vu; Dominique Pateron; Bertrand Renaud; Caroline Semaille,; Vanina Bousquet; François Simon, Didier Guillemot; France Lert) ainsi que les équipes des 29 urgences d'Ile de France, et les référents biologistes et infectiologues de ces 29 hôpitaux.

 

Notes

1 Cazein F, Lot F, Pillonel J, et al. Surveillance de l'infection à VIH-Sida en France, 2009. Bull Epidemiol Hebd. 2010;(45-46):467-472. 

2 Haute Autorité de Santé. Dépistage de l'infection par le VIH en France - Stratégies et dispositif de dépistage. Octobre 2009.

3Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA, et al. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. MMWR Recomm Rep. 2006;55(RR-14):1-17.

4Paltiel AD, Weinstein MC, Kimmel AD, et al. Expanded screening for HIV in the United States-an analysis of cost-effectiveness. N Engl J Med 2005;352:586-95.

5 Health Protection Agency. Time to test for HIV: expanded healthcare and community HIV testing in England. Interim report. http://www.hpa.org.uk/web/HPAwebFile/HPAweb_C/1287145497243. Accessed January 12, 2011.

6 Ministère de la Santé et des Sports. Plan national de lutte contre le VIH-sida et les IST 2010-2014. Paris; 2010. 266 p.

7 Delpierre C, Dray-Spira R, Cuzin L, et al. Correlates of late HIV diagnosis: implications for testing policy. Int J STD AIDS. 2007;18(5):312-317.

8 2009 US Emergency Department HIV testing practices. R. Rothman et al. Annals Emerg. Med . 2011 ; 58 :S3-S9.

9 V. Carrasco. L'activité des services d'urgences en 2004. Etudes et Résultats. N°524 septembre 2006 .DREES. Ministère de l'Emploi et de la Cohésion sociale et du Logement. Ministère de la Santé et des solidarités.

10 Judith Leblanc, Kayigan Wilson d’Almeida, France Lert, Anne-Claude Crémieux. Participation soignante et autonomie infirmière dans le cadre d’un dispositif de dépistage du VIH/sida. Revue en soins infirmiers (publication à venir courant premier semestre 2012)