Cet article a été publié dans le n°63 de la revue Swaps.
La prison est considérée comme un lieu à haut risque sur le plan infectieux1Fazel S, Baillargeon J, « The health of prisoners », Lancet, 2010. Il s’y concentre une population fréquemment consommatrice de substances psychoactives, marquée par une précarité sociale importante et des comorbidités psychiatriques fréquentes. Les conditions de détention (promiscuité, absence d’intimité, hygiène dégradée, violence) favorisent l’exposition aux risques infectieux. Les pratiques à risques restent un sujet tabou du côté des personnes détenues, ce qui confirme de nombreux intervenants dans leur conviction qu’elles n’existent pas en prison. La sexualité, synonyme d’homosexualité, est difficile à évoquer dans un environnement marqué par des valeurs «?viriles?», l’intimidation et la violence. Si la consommation de cannabis est extrêmement banalisée et implicitement plus ou moins tolérée, l’usage de drogues reste en soi pénalisé, en prison comme au dehors, et l’usage de la voie intraveineuse, qui concerne le plus souvent des médicaments détournés de leur usage, ne fait par contre l’objet d’aucune tolérance. Par ailleurs, les usagers de drogues représentent une sous-catégorie peu enviable dans la hiérarchie sociale de la prison, se situant juste au-dessus des «?pointeurs?» (délinquants sexuels), ce qui ne les motive pas à se déclarer aux intervenants sanitaires.
Les mesures destinées à prévenir les risques infectieux datent de 19962Ministère de la santé/justice. Circulaire n°739, 5 décembre 1996 : measures to fight against AIDS in prison setting. In: DGS/DH/DAP 1996 et sont centrées sur le VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. Elles comprennent essentiellement la mise à disposition d’eau de javel (afin de décontaminer le matériel d’injection mais aussi de tatouage ou piercing), de préservatifs et lubrifiants, la prophylaxie post-exposition (PEP) et l’accès aux traitements de substitution aux opiacés (TSO). L’efficacité de l’eau de javel sur le VIH dans le contexte de l’incarcération est contestée dans la mesure où les conditions de son efficacité ne sont pas réunies (degré chlorométrique, temps de contact avec le matériel à désinfecter), et il est encore plus que probable qu’elle ne soit pas efficace sur le VHC3WHO, Effectiveness of interventions to address HIV in prisons. In: Evidence for action technical papers. Geneva: WHO-UNODC-UNAIDS; 2007. Certaines mesures de réduction des risques pourtant autorisées en milieu libre ne le sont pas en détention (programme d’échange de seringues, antiseptiques, matériel de sniff…) en France. En ce sens, la France est en opposition avec les recommandations de l’OMS datant de 1993, préconisant une équivalence du dispositif de soin et de prévention avec le milieu libre, mais aussi avec les termes de la Loi de 1994, prévoyant également une équivalence de dispositif entre la prison et le milieu libre.
Des études trop rares et trop anciennes
Peut-on approcher la réalité du risque infectieux en France?? Si des études de cas ou d’incidence du VIH et/ou des hépatites ont été conduites à l’étranger, aucune n’a été réalisée en France, en dehors d’une réalisée à la prison de la Santé à Paris en 19984Arrada A, Zak Dit Zbar O, Vasseur V, Prevalence of HBV and HCV infections and incidence of HCV infection after 3, 6 and 12 months detention in La Sante prison, Paris. Annales de medecine interne, 2001, 152, Suppl 7, 6-8. Celle-ci portait sur l’incidence de l’hépatite C, avec suivi prospectif mensuel jusqu’à 3 mois puis à 6 mois, mais pour un échantillon de détenus relativement faible (moins de 700 détenus)?: aucune séroconversion VHC n’était constatée. La taille de l’échantillon nécessaire à l’observation de séroconversions pour le VHC dans le cadre d’un suivi prospectif en milieu pénitentiaire est sans doute beaucoup plus importante5Gore SM, Bird AG, « Study size and documentation to detect injection-related hepatitis C in prison », QJM : monthly journal of the Association of Physicians, 1998, 91, 353-357.
Les rares autres études disponibles portant sur les prisons françaises sont anciennes. Elles concernent l’évaluation des prévalences virales, l’état de santé lors de l’incarcération ou en détention, les pratiques à risque ou le dispositif de soin. Pour ce qui concerne les prévalences virales (tableau), celles-ci oscillent entre 4,2?% et 6,9?% pour le VHC, 0,8?% et 3,4?% pour le VHB et 0,6?% et 1,6?% pour le VIH selon les méthodologies utilisées, les établissements explorés et la période d’étude. La proportion de détenus bénéficiant d’un traitement antirétroviral pour le VIH se situe entre 0,5?% et 1,4?%. Ces résultats sont cependant à considérer avec réserve?: il s’agit de données agrégées, souvent déclaratives et ne permettant de statuer que sur une proportion limitée de détenus. Ils sous-évaluent sans doute la réalité des prévalences mais celles-ci restent néanmoins notablement supérieures à celles en population générale.
L’enquête Drees de 1997, répétée en 2003, donne également des indications sur l’usage de substances psychoactives à l’entrée en détention, avec un recul de l’usage d’opiacés illicites entre 1997 et 2003 et une baisse du recours à l’injection parallèlement à une augmentation des TSO déclarés à l’entrée en détention (méthadone). Lors d’une étude transversale réalisée selon une méthodologie rigoureuse en 2004 auprès de 1000 détenus, les prévalences des troubles psychiatriques venaient conforter ce qui était perçu sur le plan clinique?: une surreprésentation anormale de troubles psychiatriques parmi les détenus6 Falissard B et al., « Prevalence of mental disorders in French prisons for men », BMC psychiatry, 2006, 6, 33, 6% de détenus atteints de troubles schizophréniques (contre < 1% en population générale), 24% présentant un tableau dépressif franc, 18% un trouble anxieux généralisé et 15% une dépendance aux drogues.
En ce qui concerne les pratiques à risque, les données publiées les plus récentes sont celles de l’étude Coquelicot réalisée auprès d’usagers de drogues en milieu libre (2004)?: 61% avaient été incarcérés à un moment ou à un autre de leur parcours et parmi eux, 12% avaient eu recours à l’injection en détention et 1/3 avaient partagé leur matériel d’injection. Une étude réalisée en 1998 dans 4 établissements du sud de la France, auprès de 1212 détenus ayant accepté de répondre à un questionnaire anonyme, montrait que 1?% déclaraient des rapports homosexuels en prison, 1% se prostituaient en détention, 43% des usagers de drogues par voie intraveineuse actifs avant incarcération continuaient à s’injecter en prison, 21% de ceux s’injectant en prison partageant leur matériel et 7% se déclaraient s’être initié au shoot en prison. Les données françaises, qui sont anciennes et discutables pour certaines d’entre elles sur le plan méthodologique, mettent cependant en évidence un risque infectieux plus que probable, par ailleurs largement étayé par la littérature internationale.
Les populations, les pratiques et les dispositifs évoluant rapidement, il paraît évidemment nécessaire de disposer de données récentes pour pouvoir préconiser un ajustement de la politique de santé publique en milieu pénitentiaire. Deux enquêtes récentes ont œuvré dans ce sens, l’une portant sur les prévalences virales en milieu pénitentiaire et l’offre de soin (enquête Prévacar), l’autre sur la disponibilité et l’accessibilité aux mesures de prévention et de réduction des risques infectieux en milieu pénitentiaire (étude Pri2de).
Les données nouvelles de Prévacar et Pri2de
Concernant l’offre en matière de TSO, l’enquête Prévacar montre que 100% des UCSA indiquent un accès à au moins un des deux types de TSO, soit par buprénorphine haut dosage, soit par méthadone. Quelques établissements ne proposent toutefois qu’un seul traitement: BHD seule dans 4 établissements, méthadone seule dans 4 autres. La continuité des soins à la sortie, en matière de TSO, ne concerne que la moitié des établissements (55?%), 38?% des établissements déclarant ne pas mettre en œuvre de procédure formalisée. Concernant l’offre en matière de réduction des risques, 18?% des équipes des UCSA déclarent avoir eu connaissance de découvertes de seringues usagées dans l’établissement au cours des 12 derniers mois et 29% dans les établissements accueillant moins de 500 personnes détenues. La découverte de seringues concerne plutôt les établissements de grande capacité, supérieure à 150 places. Il s’agit de déclarations des équipes sur la base d’informations soit connues directement d’elles, soit portées à leur connaissance par des tiers. Cet indicateur laisse supposer des pratiques d’injection.
Les résultats de Pri2de mettent en évidence, sur de nombreux plans, une insuffisance de mise en œuvre du dispositif de réduction des risques infectieux préconisé tant sur le plan national (circulaire de 1996 et guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes détenues, dans sa version actualisée de 2004) qu’international (la référence retenue étant les recommandations émises par l’OMS en 2007). Les principaux points repérés comme déficients sont l’information fournie aux détenus (de ressort sanitaire) sur l’utilisation de l’eau de javel à visée de réduction des risques mais aussi sa mise à disposition en détention par l’administration pénitentiaire, la mise à disposition de lubrifiants avec les préservatifs pour hommes mais aussi celle de préservatifs féminins dans les établissements accueillant des femmes détenues, l’information sur l’accès à la prophylaxie post-exposition. Si les TSO semblent le plus souvent reconduits à quelques exceptions près, leur initiation reste absente dans 13% des établissements et dans de nombreux autres établissements, seul l’un des deux est proposé. Des limitations posologiques sont notées, en particulier pour la méthadone, et des pratiques de pilage existent dans 1 établissement sur 5.
Par ailleurs, les recommandations de l’OMS stipulent qu’en l’absence de mise à disposition de préservatifs et de matériel d’injection stérile, les mesures d’information-éducation-communication portant sur les risques infectieux et le dépistage pour les affections virales restent d’impact extrêmement limité et que lorsque les PES sont absents, les praticiens doivent continuer à plaider pour leur mise en œuvre en milieu pénitentiaire, en particulier s’ils sont disponibles en milieu libre. Des soins pour des abcès potentiellement liés à des pratiques d’injection sont évoqués par 34?% des établissements, certains précisant cependant que ces abcès auraient été acquis antérieurement à l’incarcération. Des soins d’infections cutanées consécutives à des tatouages, piercings ou scarifications sont évoqués dans 70?% des établissements et des soins pour des saignements de nez en lien avec une pratique de sniff dans 9?% des établissements. Néanmoins, seuls 3 traitements post-exposition ont en tout été déclarés prescrits dans les 12 mois précédant l’inventaire, aucun au décours de pratiques à risques liées à un usage de drogues.
L’existence de pratiques à risque
Les données récentes disponibles sont concordantes concernant l’existence de pratiques à risque vis-à-vis des risques infectieux en détention. Les précédentes études de prévalence ont constamment retrouvé des prévalences du VIH et des hépatites virales supérieures en prison à celles en population générale. À ceci s’ajoutent des troubles psychiatriques beaucoup plus fréquents et une précarité sociale plus marquée.
Ces données épidémiologiques viennent conforter la nécessité de mettre en place une véritable politique de santé publique à destination des personnes détenues, prenant en compte l’existence de pratiques d’injection mais aussi de sniff ou d’autres pratiques à risques potentiellement contaminantes comme le tatouage, le piercing ou les pratiques de scarification. Des actions de formation et la mise à niveau des moyens alloués au milieu pénitentiaire sur un plan sanitaire mais aussi sans doute pénitentiaire sont indissociables de cette évolution. Le rapport de l’expertise collective InsermInserm Institut national de la recherche médicale. sur la réduction des risques auprès des usagers de drogues remis en juin 2010 a rappelé l’intérêt d’expérimenter en détention les mesures de réduction des risques ayant fait leurs preuves en milieu libre. Le plan d’action stratégique 2010-2014 (Politiques de santé pour les personnes placées sous main de justice) inclut un bilan de la politique actuelle de réduction des risques en milieu pénitentiaire et de prévoir les ajustements s’imposant : «?Des disparités existent entre UCSA et établissements pénitentiaires concernant la mise à disposition de ces moyens de RDR et la réalité de leur utilisation. Il importe de disposer de données concernant ces disparités pour améliorer la prévention du risque infectieux (VIH/VHB/VHC) chez les personnes détenues et pour proposer des mesures de RDR adaptées et applicables en détention, immédiatement ou après une phase expérimentale.?» L’étude Prévacar et l’inventaire Pri2de font partie ce bilan.
Concernant la recherche, l’extension de l’enquête Coquelicot en milieu pénitentiaire devrait permettre d’interroger directement des usagers de drogues incarcérés sur leurs pratiques de consommation de drogues et leurs pratiques à risque vis-à-vis de la transmission du VIH et des hépatites au niveau national en 2012. Conjuguées avec les données des études présentées ici, elles devraient permettre d’orienter les mesures nouvelles à mettre en place en milieu pénitentiaire. Par ailleurs, l’Observatoire européen des drogues et toxicomanies prévoit la publication d’un rapport européen «?Prison?» en 2012 faisant le point, par pays membre de l’Union européenne, des données disponibles sur les usagers de drogues sous main de justice et leur prise en charge. L’harmonisation européenne des dispositifs et politiques publiques en milieu pénitentiaire constitue également certainement une étape vers une amélioration de la prévention du risque infectieux et la prise en charge des usagers de drogues incarcérés.