Cet article a été publié dans Transcriptases n°143.

Oui, mais, naître aujourd'hui porteur du VIH reste une grave réalité, surtout dans les pays en développement. Chaque jour, plus de 1 200 enfants naissent infectés par le VIH, selon le dernier rapport sur l'état de l'épidémie de VIH du programme commun des nations unies sur le VIH/ sida (Onusida), publié en décembre 2009. Au niveau mondial ce rapport a chiffré à 2,1 millions le nombre d'enfants qui vivent avec le VIH. Quoique mondiale, cette épidémie pédiatrique à VIH est, surtout, un problème des pays en développement. En effet, c'est en Afrique (90 % des cas) et dans une moindre mesure en Asie du Sud et du Sud-Est (7 % des cas) que se trouvent la majorité des enfants nés avec l'infection à VIH.

L'épidémie pédiatrique à VIH, essentiellement de type 1, est surtout le résultat de la transmission mère-enfant du virus. Cette transmission peut survenir durant la grossesse, pendant la période périnatale et au cours de l'allaitement maternel. Dans le cas des pays développés, où, dans le contexte de l'infection à VIH, l'allaitement maternel est déconseillé, les taux de transmission mère-enfant du VIH, en l'absence de toute autre intervention, se situent à environ 25 %. Dans les pays en développement, où l'allaitement maternel est généralisé et prolongé au-delà de 18-24 mois, les taux de transmission du VIH dépassent 40%1. La charge virale , l'immunodépression avancée et l'allaitement maternel prolongé constituent les trois déterminants clés de la transmission mère-enfant du VIH.

Une recherche réactive au service de la PTME

La recherche a été omniprésente et réactive dès le début des années 1990 pour d'une part, identifier les stratégies de réduction de la transmission mère-enfant du VIH, éclairer la formulation des politiques de PTME et d'autre part, évaluer leur mise en œuvre. L'essai ACTG 076/ANRS 024 a été le point initial de repère montrant que la réduction de la transmission mère-enfant du VIH était possible. Pour la première fois en 1994, un essai clinique randomisé ayant évalué une prophylaxie périnatale avec un seul antirétroviral (ARV), la zidovudine, démontrait, en l'absence d'allaitement maternel, une réduction de 67 % du taux de transmission mère-enfant du VIH. La stratégie évaluée a été tout de suite recommandée pour la PTME dans les pays développés.

Mais dans les pays en développement, elle a été jugée rapidement inapplicable. Une recherche de stratégies adaptées à ce contexte, menée de 1995 à 2000, a trouvé des régimes périnatals courts voire ultra-courts d'antirétroviraux (ARV) capables de réduire de moitié la transmission mère-enfant du VIH malgré l'allaitement maternel. Cependant, le maintien d'un allaitement maternel utile (dans les six premiers mois) ou prolongé au-delà de 18 mois annulait pratiquement les gains conférés par les régimes périnatals d'ARV dans la réduction de la transmission mère-enfant du VIH.

La recherche s'est intensifiée pour savoir si une alimentation artificielle de l'enfant né de mère infectée par le VIH était possible en Afrique. Deux résultats étaient surtout mesurés, d'abord la réduction du risque de transmission mère-enfant du VIH et ensuite l'amélioration de la survie de l'enfant. Très vite il a été établi que l'alimentation artificielle n'était pas supérieure à l'allaitement maternel exclusif pour la survie des enfants nés de mères infectées par le VIH. Dans le contexte de l'Afrique, dominé par les maladies infectieuses et parasitaires, la pauvreté et la déliquescence des services de soins de santé, le mieux pour la survie de l'enfant, même né avec le VIH reste qu'il bénéficie d'un allaitement maternel prolongé jusqu'à 12 mois.

Un autre défi à relever était que les régimes périnatals de PTME, utilisant un seul ARV, exposaient à un risque important de mutations de résistance tant chez les mères que chez les enfants. La crainte était alors grande d'une inefficacité des trithérapies maternelles et pédiatriques avec des molécules incluant celles utilisées dans les régimes prophylactiques. Au-delà de la PTME, le traitement et les soins des mères et des enfants infectés par le VIH se voyaient compromis avec cette montée en puissance des résistances du VIH aux régimes périnatals.

Pour les femmes enceintes infectées par le VIH dont le stade de l'infection ne nécessite pas de traitement, la recherche centrée sur ces défis nouveaux a mis au point de nouvelles stratégies de PTME limitant les mutations de résistance du VIH aux ARV. Après plusieurs évolutions, il s'agit aujourd'hui des régimes prophylactiques maternels protégeant toute la période de l'allaitement maternel avec une combinaison de trois ARV débutée au deuxième trimestre de la grossesse. Pour les enfants, des régimes de prophylaxie péri-exposition avec un seul ARV montre une quasi-équivalence avec les combinaisons prophylactiques maternelles dans la PTME2. Tout le débat aujourd'hui est de balancer le coût et la toxicité des combinaisons d'ARV chez des mères n'ayant pas besoin de traitement avec la relative complexité à mettre en œuvre la prophylaxie pédiatrique pour choisir le régime qui convient à chaque programme national de PTME. L'un dans l'autre, le spectre des mutations de résistance du VIH, surtout chez les enfants infectés via l'allaitement maternel, continue à planer.

Une difficile mise en œuvre des stratégies dans les pays en développement

Dans les pays développés, l'abandon rapide de l'allaitement maternel, des soins obstétricaux de qualité, la césarienne prophylactique, l'accès large aux trithérapies et l'utilisation des régimes prophylactiques d'ARV sans cesse améliorés ont permis depuis le début des années 2000 de réduire à moins de 1,5 % les taux de transmission mère-enfant du VIH. A ce jour une réelle chance d'élimination de la transmission mère-enfant du VIH existe dans les pays du Nord. Il n'en est pas de même dans les pays en développement, où d'énormes obstacles empêchent la montée en puissance des programmes nationaux de PTME de sorte que les taux de transmission mère-enfant du VIH stagnent toujours autour de 20 %.

Le premier obstacle est l'accès au test VIH et la faible performance de la cascade PTME lorsque les femmes enceintes accèdent au test VIH. En effet, se présenter pour une consultation prénatale commence à être la règle dans les pays en développement, mais se voir proposer un test VIH au cours d'une consultation prénatale reste un privilège peu accessible. Ensuite la cascade décroit désespérément entre accepter le test VIH, en obtenir les résultats, accepter le régime de PTME proposé, l'observer, et surtout faire bénéficier le nouveau-né d'un régime de PTME et d'un test de dépistage de l'infection à VIH. Prenons le cas spécifique du programme PTME du Burkina Faso en 2009 dans lequel la névirapine était le régime prophylactique de référence. Sur 609 632 grossesses attendues, 310 583 femmes enceintes ont réalisé le test VIH et 4 479 ont été dépistées porteuses d'anticorps anti-VIH. Toutefois seuls 2 084 couples mère-enfant ont eu accès à la névirapine à la maternité. Au cours du suivi destiné à mesurer l'impact du programme PTME, seuls 199 enfants ont eu accès à un diagnostic précoce à l'aide d'une réaction en chaîne par polymérase (PCR) et 423 à un dépistage sérologique de l'infection à VIH à 18 mois. Au total, le suivi aura concerné moins de 10 % de la cohorte mère-enfant, ce qui interdit de fournir le moindre résultat crédible de l'impact du programme national PTME.

Le deuxième obstacle est, sans conteste, le dilemme face à l'alimentation de l'enfant exposé au VIH. Les recommandations sur l'alimentation de l'enfant né de mère séropositive pour le VIH n'ont pas été d'une limpidité totale. Leur applicabilité dans les pays à ressources limitées devenait d'année en année d'une complexité inextricable. Jusqu'en l'an 2000, le consensus Unicef/OMS/Onusida était à « la nécessité d'encourager l'alimentation artificielle pour les enfants nés de mères infectées par le VIH avec des méthodes adaptées à leur situation individuelle ». Depuis 2003, « les alternatives à l'allaitement maternel sont recommandées pour les femmes infectées par le VIH si elles sont AFASS c'est-à-dire acceptables, faisables, abordables, durables et sûres (...) sinon un allaitement maternel exclusif est recommandé dans les premiers mois de vie... ». Puis en 2006, l'OMS recommandait « un allaitement maternel exclusif dans les premiers mois de vie (...) sauf si les critères AFASS sont vérifiés ». Dans cet imbroglio, les mères séropositives pour le VIH, ont, en majorité, pratiquées un allaitement mixte, ce qui est le pire que l'on puisse faire pour prévenir la transmission de la mère à l'enfant du VIH.

Cette avalanche de recommandations internationales traduisait, sans nul doute, toute la difficulté à réconcilier les exigences de la PTME avec les impératifs de la survie de l'enfant pour laquelle l'allaitement maternel représente un pilier indéboulonnable dans les pays en développement.

L'OMS, en fin 2009 a livré de nouvelles recommandations. Celles-ci stipulent que « les mères connues séropositives pour le VIH (et dont les enfants sont non infectés ou sont à statut VIH inconnu) doivent exclusivement allaiter leurs enfants durant les 6 premiers mois postnatals, introduire ensuite des compléments alimentaires appropriés, et continuer l'allaitement au sein pour les premiers 12 mois de vie de l'enfant ; (...) Seulement après, l'allaitement pourra être arrêté si et seulement si l'enfant, sans lait maternel, bénéficie d'une alimentation nutritionnellement adéquate et sûre... ». L'option est désormais claire que l'allaitement maternel doit être protégé dans les pays en développement. L'évocation même d'une alimentation initiale de substitution pour les enfants nés de mères infectées par le VIH n'est plus à l'ordre du jour.

Des engagements pris pour 2010 en faveur de la PTME

En 2005 la communauté internationale, ensemble avec tous les Etats parties prenantes dans la PTME, s'est engagée lors du Forum d'Abuja (Nigeria) sur des objectifs ambitieux, à atteindre en 2010, d'accès universel à la prévention, aux soins, au traitement et aux services de soutien pour les mères et les enfants confrontés à la propagation de l'épidémie de VIH. L'encadré (lire page 4) détaille les engagements pris.

Le principal impact attendu de ces engagements était la réduction de moitié de la proportion des enfants vivant avec le VIH. A partir de là, il restait à marcher résolument vers l'élimination de la transmission mère-enfant du VIH d'ici à 2015. Où en sommes-nous en cette année 2010?3

En Afrique, le pourcentage des femmes enceintes qui ont eu accès au test VIH est passé de 6 % en 2004 à 28 % en 2008. En Asie du Sud et du Sud-Est, ce même pourcentage est passé de 3 % en 2004 à 12 % en 2008. Tout cela est bien loin de l'objectif de 80 % qui était fixé aux programmes nationaux de PTME dans ces pays. Bien sûr, il existe une grande disparité en Afrique. Si des pays comme la Namibie et le Swaziland ont déjà atteint leur objectif d'accès universel, la majorité des pays parmi lesquels figurent l'Angola, le Burkina Faso et l'Ethiopie restent très loin des objectifs fixés. Si la couverture des prophylaxies ARV pour prévenir la transmission mère-enfant du VIH a atteint dans le monde 45 % en 2008, contre 10 % en 2004, cette couverture est passée de 2 % en 2004 à 16 % en 2008 en Afrique de l'Ouest et du Centre. Le niveau est encore bien pire en ce qui concerne la couverture de la prophylaxie ARV servie aux enfants nés de mères séropositives pour le VIH, qui est passée de moins de 2 % en 2004 à 10 % en 2008. L'accès à la prophylaxie par le cotrimoxazole (8 %), au diagnostic précoce par PCR (<10%) et à une alimentation infantile sûre (aucune donnée) restent également très en deçà des attentes pour 2010.

Globalement, les niveaux de couverture atteints dans la PTME équivalent à plus de 60 000 bébés à risque préservés de l'infection par le VIH pour la seule année 2008. Mais cela reste très loin du compte. L'objectif était d'empêcher que 215 000 enfants sur 430 000 nouveaux cas survenus en 2008 naissent sans le VIH. McIntyre et Lallemant (2009) pensent même que les succès scientifiques incontestables dans la recherche de stratégies de PTME ont été à ce jour convertis en échecs programmatiques retentissants4.

De nouvelles recommandations pour accélérer la PTME

Récemment, de nouvelles données programmatiques, d'essais cliniques et de suivi de cohorte ont été rassemblées par des équipes de recherche dans le contexte de l'Afrique. Elles ont été capitalisées par l'OMS pour formuler de nouvelles recommandations destinées à accélérer la riposte à l'épidémie pédiatrique à VIH5.

Pour les femmes enceintes et allaitantes qui ont besoin de traitement pour leur propre santé, l'OMS recommande une trithérapie si le taux de CD4 est ≤ 350 cellules/mm3 ou si le stade de l'infection à VIH est avancé (stade 3 ou stade 4). Pour les femmes enceintes ou allaitantes non éligibles à un traitement ARV, l'OMS recommande deux schémas de prophylaxie ARV au choix présentés sur le tableau.

La marche vers le contrôle de l'épidémie pédiatrique à VIH

L'ambition actuelle est d'éliminer l'infection pédiatrique à VIH dans le monde d'ici à 2015. Cela semble relever plus d'incantations, surtout lorsque l'on met en lumière les mécanismes complexes immunologiques et virologiques de transmission mère-enfant du VIH. En effet, éliminer une infection revient, par des efforts délibérés, à réduire à zéro son incidence dans une aire géographique donnée. On ne voit pas comment on peut y arriver dans les pays en développement d'ici à 2015 là où, malgré les moyens, les pays développés n'y parviennent pas. Des nouveaux cas pédiatriques liés à la transmission mère-enfant du VIH y surviennent chaque année. Le concept épidémiologique de contrôle de l'épidémie pédiatrique à VIH semble plus valide. Il correspond à la réduction de l'incidence à un niveau tel qu'il ne soit plus possible de considérer l'infection pédiatrique à VIH comme un problème de santé publique.

Ce contrôle reste possible d'ici 2015. Mais cela suppose que les partenaires techniques et financiers, les gouvernements nationaux, les professionnels de la santé et les acteurs communautaires se mobilisent davantage. On a besoin pour contrôler l'épidémie pédiatrique à VIH d'encore plus d'investissements et d'encore plus de gestion axée sur la performance, en particulier, la chaîne logistique des approvisionnements. La situation de rupture de stocks en intrants pour la PTME semble être devenue une norme dans de nombreux programmes nationaux. Nous avons besoin d'accorder plus de considération à la démotivation des professionnels de la santé dans un système de santé déliquescent, d'encore plus de délégations de tâches, d'encore plus de communication pour des comportements favorables à la santé. Nous avons besoin d'encore plus de lutte structurelle et opérationnelle contre la stigmatisation et la discrimination et d'encore plus de lutte contre la pauvreté.

La recherche opérationnelle, qui est la quête de connaissances sur les interventions, les stratégies, les outils qui peuvent améliorer la couverture, la qualité et l'efficacité en population des programmes au sein desquels la recherche est menée, doit trouver les solutions aux problèmes limitant l'opérationnalisation à large échelle des stratégies démontrées efficaces dans les essais cliniques.

La recherche stratégique doit prendre la mesure de la montée en puissance des mutations de résistance du VIH aux ARV, utiliser les données du passage maintenant bien connu des ARV dans le lait maternel pour identifier des options prophylactiques encore plus puissantes et/ou plus élégantes. L'objectif est d'aider à mieux contrôler la propagation de l'épidémie pédiatrique à VIH et à mieux protéger l'allaitement au sein des enfants nés de mères infectées par le VIH, tout en préservant, le capital d'ARVs à mettre à disposition des mères et des enfants, s'ils ont besoin de traitements pour leur propre santé.

Trois essais cliniques dont deux soutenus par l'Agence Nationale de Recherches sur le Sida et les Hépatites virales, à savoir l'essai UMA ANRS 12200 et l'essai Promise- PEP ANRS 12174, promettent dans les 3 à 5 prochaines années de fournir des stratégies prophylactiques de pointe pour mener vers le contrôle de l'épidémie pédiatrique à VIH.

Dans l'attente, il convient de noter que la PTME gagnerait énormément à mettre en synergie la prévention combinée imaginée à la fin des années 1990 avec les avancées d'aujourd'hui dans la prise en charge globale de l'infection à VIH. Pour cela, l'intensification de la prévention primaire de l'infection à VIH chez les futurs parents et de la prévention des grossesses non désirées doivent être hissées à un rang de priorité. Si on y rajoute une meilleure application de la nouvelle stratégie de PTME fondée sur une prophylaxie ARV débordant largement la période périnatale, un allaitement maternel protégé, assortie d'un accès privilégié aux traitements pour le couple mère-enfant, le contrôle de l'épidémie pédiatrique à VIH d'ici à 2015 est un objectif tout à fait à notre portée.

  • 1. Kourtis PA et al., « Mother-to-child transmission of HIV-1 : timing and implications for prévention », Lancet Infect Dis, 2006, 6, 726-32
  • 2.  Mofenson ML, «Protecting the next génération – eliminating périnatal HIV-1 infection », New Engl J Med, 2010, 362, 2316-7
  • 3. Unicef/Onusida/OMS/UNFPA, «Enfants et sida : quatrième bilan de la situation : 2009 », New York, Unicef, 2009
  • 4. McIntyre J, Lallemant M, «The prevention of mother-to-child transmission of HIV : are we translating scientific success into programmatic failure ? », Curr Opin HIV AIDS, 2008, 3, 139-45
  • 5. Organisation mondiale de la santé, « Recommandations rapides : médicaments antirétroviraux pour traiter la femme enceinte et prévenir l’infection à VIH chez l’enfant », Genève, OMS, 2009