Avis conjoint du Conseil National du Sida et de la Conférence Nationale de Santé relatif au projet de plan national VIH/sida - IST 2014-2018, 17 juin 2010 (PDF, 575Ko)

Le quotidien Libération n'aura pas attendu la conférence de presse officielle, prévue initialement mercredi 30 juin, pour parler d'un avis qui risque d'agacer le gouvernement. Dans un avis conjoint, le CNS et la Conférence nationale de santé, pour leur première saisine conjointe par le directeur générale de la Santé, Didier Houssin, ne mâchent pas leurs mots pour dénoncer le futur Plan national VIH/sida, tant en ce qui concerne les orientations du plan, que les dysfonctionnements de son élaboration.

La lettre de Mission signée le 14 Mai dernier par le directeur général de la Santé, fait explicitement référence aux changements induits par le dernier avis du CNS, le rapport de l'HAS sur le dépistage, le rapport Lert-Pialoux sur les nouvelles méthodes de prévention et les recommandations du rapport de la Cour des comptes. Rapport de la cour des comptes qui avait quasiment donné injonction au Ministère de la Santé de modifier la conduite des politiques publiques en matière de prévention VIH et de dépistage.

Un changement d'époque

«En l'état du projet, le plan national 2010-2014 ne définit pas une politique publique efficace face aux défis actuels de la lutte contre le VIH et les IST», juge le préambule de l'avis. Le professeur Willy Rozembaum affirme, dans Libération, que «les autorités ne semblent pas avoir compris qu'on a changé d'époque» et accuse le gouvernement de ne pas se donner les moyens «d'arrêter l'épidémie»

Par ailleurs, alors que certaines études ont démontré des taux de prévalence de plus de 17% et une incidence supérieur à 7% dans la communauté homosexuelle masculine parisienne, cliente des lieux de consommation sexuelle du Marais (étude Prévagay), rien ne semble prévu pour renforcer l'action envers les hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes (HSH).

Les principales associations de lutte contre le sida, dont Aides, sont d'ores et déjà en train de préparer un texte pour réagir contre les manquements du Plan. Un plan dont la publication, selon la lettre de saisine du Directeur générale da la Santé, «était envisagé pour la mi-juillet afin de pouvoir être disponible pour la 18ème conférence internationale sur le sida qui se tiendra à Vienne du 18 au 20 Juillet 2010».

Le ministère de Roseline Bachelot-Narquin doit désormais faire face à un double casse-tête: Comment envisager un plan national de lutte contre le sida alors que l'épidémie se poursuit à un rythme soutenu, sans tenir compte des rapports de l'HAS, des deux CNS et de la Cour des comptes? Comment dissocier le Plan national et le rapport d'experts 2010 dit «Rapport Yéni» puisque les champs d'action de l'un et de l'autre s'entrelacent, tous deux devant être disponible à Vienne?

Les critiques —assez rares pour ne pas dire inédites— des deux CNS se présentent en quatre grandes parties, dont nous reprenons ci-dessous les principaux extraits:

1. Dépistage et traitement: «Un plan timoré»

L'avis rappelle l'importance du dépistage dans la réponse à l'épidémie. Ce nombre de personnes ignorant leur séropositivité était évalué, fin 2008, aux alentours de 50 000, soit entre 30 et 40% de l'ensemble des personnes infectées.

«Un dépistage et un accès au traitement tardifs entraînent, au plan individuel, une perte de chances thérapeutiques considérable. (...) "dépister plus et mieux pour traiter plus et plus tôt" doit par conséquent constituer la priorité absolue de l'action publique.»

Pourtant, le Plan donne l'impression «que l'on se satisfait d'une baisse très relative, limitée à certains groupes de population, du nombre de nouvelles contaminations en France. Il s'agit à tout le moins d'une interprétation abusive des données disponibles».

L'avis appelle le directeur général de la santé à «reprendre sans restrictions l'ensemble des recommandations de la HAS, en particulier celles visant à élargir la proposition de dépistage à l'ensemble de la population hors notion d'exposition à un risque de transmission».

L'importance du dépistage et l'intérêt du traitement précoce avait également été largement souligné dans le rapport Lert-Pialoux sur la prévention en France

2. Politiques publiques de lutte contre le sida : un manque de cohérence

L'avis dénonce «le constat de contradictions croissantes entre des impératifs de santé publique et les autres politiques publiques, notamment celles relatives aux questions de sécurité et de contrôle de l'immigration». Certaines minorités sont ainsi exposées d'autant plus exposées aux risques d'infection à VIH:

«Les personnes migrantes rencontrent des difficultés croissantes d'accès aux systèmes de santé et de couverture sociale, notamment les personnes en situation irrégulière au regard du séjour, y compris lorsque leur état de santé justifie en principe un droit de se maintenir sur le territoire.»

«Les personnes détenues ne bénéficient pas de conditions de détention satisfaisantes, en particulier les personnes vivant avec le VIH, et disposent d'un accès limité, et variable selon les établissements pénitentiaires, aux outils de réduction des risques autorisés par l'administration.»

«Les usagers de drogues (...) ne disposent d'aucune structure d'accompagnement ou d'encadrement de l'usage en dépit de l'existence de structures de réduction des risques et de prise en charge de l'addiction.»

«Les personnes prostituées subissent depuis le début des années 2000 une très nette dégradation de leurs conditions d'activité liée, pour partie, à la mise en œuvre de la législation sur le racolage.»

Le CNS insiste pour que le plan contribue «à garantir l'accès universel à la prévention et aux soins» et pour que prévale les intérêts de la santé publique, dans le cadre d'une concertation et une collaboration renforcées entre les ministères et les directions d'administration.

On peut également s'interroger sur les arguments qui ont conduit, semble t-il contre l'avis général du Comité de pilotage du Plan, à ne pas retenir la population HSH comme une priorité de santé publique suite à la divulgation des chiffres de Prevagay. 

3. La lutte contre le sida au niveaux mondial : Un enjeu absent du plan

Encore un fois, l'avis du CNS est sans appel: «L'effondrement du leadership français à la fin des années 2000 est patent. (...) Les objectifs internationaux ont été écartés du plan 2010-2014.»

Seuls moyens pour inverser cette tendance: «La reconduction, au minimum à moyens constants, des objectifs stratégiques du plan national de lutte contre le VIH/sida 2001-2004: la solidarité thérapeutique en réseau et le soutien de la recherche dans les pays en développement et la programmation d'une mobilisation exceptionnelle au plus haut niveau dans le cadre des grands rendez-vous internationaux, en particulier le Sommet sur les objectifs du Millénaire pour le développement et le G20.»

4. L'élaboration du plan en question

Enfin, le CNS s'interroge sur les conditions de l'élaboration du Plan national 2010-2014: «L'organisation de la gouvernance du plan demeure floue. Le rôle, les compétences et les prérogatives respectives des différentes instances de mise en œuvre, de suivi et d'évaluation doivent être précisés. L'articulation entre le niveau national de décision et les agences régionales de santé (ARS) doit être clarifiée et le rôle des COREVIH en tant que partenaires privilégiés des ARS davantage affirmé.»

«La consultation de l'ensemble des acteurs impliqués dans la lutte contre le VIH et les IST lors de l'élaboration du plan doit être maintenue, mais recentrée sur les grands enjeux et les priorités de l'action publique. Il importe que les pouvoirs publics veillent à favoriser l'expression de la diversité associative.»

Reste à savoir quels sont les arguments qui sont à l'origine d'un tel recul de l'expertise française ces derniers mois. Arguments économiques, le dépistage en population générale, absente du plan mais recommandée par l'HAS, coûterait par exemple de 1,5 milliard d'euros? Arguments idéologiques, à l'image du Tasp (Treatment as prévention) qu'on préfère laisser à la responsabilité du groupe d'experts mené par le professeur Yéni?

Reste à savoir enfin si le gouvernement acceptera de revoir sa copie, et si oui, de quelle manière.