Le Pr Serge Paul Eholié1 a souligné, en tant que clinicien, que les troisièmes lignes de traitement représentaient la prise en charge de «multi-échecs». Citant les recommandations de l'Organisation mondiale de la santé, et s'inspirant de patients dont il assure le suivi, il a souligné la difficulté de mettre en œuvre une troisième ligne dans une situation où à la disponibilité des médicaments s'associent des besoins de formation de praticiens, mais aussi de connaissances de la réponse virologique et du profil de résistances du patient - donc la possibilité de charges virales et de génotypes-, de son adhérence et de documentation et d'évaluation des stratégies. En conclusion, au-delà de l'aspect pragmatique de l'accès aux antirétroviraux, la possibilité de troisièmes lignes de traitement dépend d'un ensemble de conditions aujourd'hui non remplies. 

Le Dr Avelin Aghokeng2, virologue, a ensuite rappelé le «succès virologique» de l'accès aux antirétroviraux, dont nous devons nous souvenir pour anticiper la question des troisièmes lignes «qui arrivera vite», alors que nous n'avons aujourd'hui que «très peu de données». Et de démontrer que le recyclage des INRT et INNRT, et l'utilisation des IP étaient plus ou moins probables, mais que la plus sûre des solutions résidait dans l'élaboration de nouvelles molécules. Avec elles surviendront toutefois la nécessité d'évaluer coûts, disponibilité, faisabilité et, ensuite, simplification. Là aussi, les conclusions s'imposent: est-il raisonnable de continuer sans pouvoir réaliser de charge virale ni de tests de résistance?

Pour le Pr Benjamin Coriat3, compte tenu du coût des traitements et de l'extrême concentration du marché des charges virales et de l'équipement adéquat, une feuille de route devra être élaborée. Elle doit tirer les enseignements de l'histoire récente afin de récréer le cercle vertueux des 1ères lignes : casser la «boîte noire» du suivi virologique, baisser le prix des traitements et redéfinir le rôle des Global Health Initiatives, qui doivent ne plus se contenter de vendre des médicaments, mais les accompagner en fourniture de matériel de suivi et en formation. Et de souligner qu'aucune «efficacité ne sera possible sans respect du principe de base d'équité».

En ouverture du débat qui a suivi, le Pr Patrice Debré4 a plaidé pour un renforcement des capacités, un élargissement et un renforcement des responsabilités des structures internationales, une augmentation de la formation et une observance mesurée aux 1ère et 2nde lignes. Le Dr Bintou Dembélé Keita5, médecin communautaire, a partagé son expérience de terrain dans un pays particulièrement engagé dans une réponse globale au VIH . Malgré tout, cet accès reste pour elle «un rêve». Les besoins de troisième ligne existent, mais face au coût, des traitements comme de la charge virale ou du génotypage (possible au Mali), ils demeurent difficiles à combler. «Nous avons besoin d'aide, nous n'avons pas le choix, cela nous rattrape», a-t-elle conclu. 

Le public a apporté son expérience, mettant en exergue la nécessité d'une démarche organisée et coordonnée. Pêle-mêle, la certitude d'un besoin de 3ème ligne, d'une charge virale, de premières lignes plus robustes pour retarder au plus les switchs, de personnels formés. 

En conclusion, le Pr Pierre Dellamonica a insisté sur la globalisation des objectifs : tous les acteurs doivent s'engager à leur niveau. L'industrie en poursuivant son effort de baisse des prix et de formation des personnels de santé, qui eux-mêmes ont à s'engager dans l'accompagnement des patients, le tout encadré par un soutien des institutions internationales qui doivent élargir leur offre, notamment dans l'accessibilité aux charges virales et aux génotypes, accompagnées dans cette démarche par les industriels de ce secteur. 

Ce symposium a donc mis en avant la nécessité d'une action globale, où chaque acteur doit s'engager à sa hauteur et participer à réinstaurer un cercle vertueux. Sans cette démarche, l'accès aux troisièmes lignes de traitement restera ce qu'il est aujourd'hui pour le Dr Bintou Dembélé Keita : une utopie.

>>> Casablanca 2010
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  • 1. CHU de Treichville, Abidajn, Côte d’Ivoire
  • 2. IRD UMR-145/UM1, Cameroun
  • 3. Président AC 27, ANRS &Université Paris 13, CEPN-CNRS
  • 4. Ambassadeur chargé de la lutte contre le sida et les maladies transmissibles, France
  • 5. Directrice, Arcad-Sida, Mali