L'alimentation joue un rôle-clef dans la santé des personnes affectées par le virus du Sida . Et plus encore lorsqu'il s'agit d'enfants. L'infection par le VIH a des conséquences sur leur poids et leur taille: Lors d'une infection aiguë, leurs besoins nutritionnels peuvent augmenter de 50% à 100%. La question de la nutrition est également très importante dans le contexte d'un traitement anti rétroviral.

Le suivi régulier des mesures de poids et de taille, la prise en charge rapide des troubles de la croissance, permet de détecter la dégradation de leur état immunitaire et donc de diminuer la mortalité des enfants.

L'allaitement est une question essentielle chez le nouveau né de mère séropositive. L'allaitement artificiel ne peut être mis en œuvre que si un certain nombre de conditions sont remplies sous peine de nuire à la santé de l'enfant. Enfin, l'allaitement protégé par les ARV chez les femmes qui allaitent leur enfant et/ou ne peuvent recourir à l'allaitement artificiel dans de bonnes conditions est aujourd'hui validé par l'OMS. L'introduction de l'alimentation diversifiée et le sevrage du sein (ou de l'allaitement maternel) sont des périodes critiques qui nécessitent une attention particulière au plan nutritionnel.

L'intégral du tchat

Question de Abraham POUDIOUGO: Bonjour docteur je suis Ingénieur Sanitaire au Centre de Santé de Référence de Ménaka au Mali, J'ai quelques questions aux quelles j'aimerais avoir des réponses: D'abord, est-il indispensable de ne pas allaiter l'enfant au sein maternel si la mère séropositive?

Docteur Masson: Non on peut proposer l'allaitement maternel exclusif, au mieux protégé par les ARV.

Question de Abraham POUDIOUGO: Quel est le protocole de nutrition d'un enfant né d'une mère séropositive?

Docteur Masson: Jusqu'à fin 2009, les recommandations de l'OMS retenaient 2 options: L'allaitement maternel exclusif (c'est-à-dire à sans aucun apport alimentaire ni liquidien en dehors du lait maternel) pendant 6 mois, puis sevrage rapide du sein et une alimentation de remplacement à partir de 6 mois ou bien l'alimentation par les substituts du lait maternel (lait maternisé en poudre), sous réserve que cette option soit faisable (techniquement), abordable (économiquement), acceptable (culturellement), soutenable (accès permanent au lait sans rupture d'approvisionnement).

Fin 2009, l'OMS a proposé de nouvelles recommandations (PDF, 273Ko): Trithérapie à partir du 2ème trimestre de grossesse.... Poursuite de la trithérapie jusqu'au 12 mois du nourrisson... Allaitement maternel exclusif pendant 6 mois, introduction de l'alimentation complémentaire à 6 mois avec poursuite de l'allaitement maternel jusqu'à 1 an. Sevrage du sein à 1 an puis arrêt de la trithérapie si la mère n'est pas éligible pour elle-même.

Dans les régions où la trithérapie n'est pas possible pour la mère (ressources insuffisantes du système de santé), une prévention par la Névirapine pour le nourrisson est possible pendant la durée de l'allaitement maternel. Enfin, si le nourrisson est contaminé par le VIH, poursuite de l'allaitement maternel jusqu'à 2 ans.

Question de Abraham POUDIOUGO: Comment nourrir un enfant né d'une mère séropositive et dont la sérologie n'est découvert que longtemps après qu'elle ait commencé d'allaitement son enfant?

Docteur Masson: Jusqu'ici, la conduite de principe, si l'enfant a plus de 6 mois est l'arrêt de l'allaitement maternel. Il faut donc arrêter dès que possible l'allaitement au sein, et remplacer le lait maternel par du lait en poudre (si possible lait maternisé, sinon lait de vache entier, entre 1 et 2 kg par mois).

Question de Diane Gashumba: Dans le cadre de la sensibilisation des mamans pour un allaitement exclusif chez les moins de 6 mois , y aurait-il des messages clés bien élaborés et illustrés que nous pourrions utiliser en IEC?

Docteur Masson: Le principal message est de dire que l'allaitement mixte est source prouvée d'augmentation de la transmission du VIH. Si on peut proposer un allaitement protégé par les ARV, il est certain que la transmission est très faible. Dans le même temps, tous les arguments de l'OMS et de l'UNICEF sur les avantages de l'allaitement maternel peuvent être avancés (voir le site OMS, chapitre Nutrition)

Question de Dr ACINA: Tout d'abord, félicitations pour cette initiative .J'ai quelques questions à poser étant pédiatre référente à Djibouti. Quelles attitudes à  avoir face à l'allaitement maternel à court et à long terme dans un pays ou le taux d'allaitement exclusif est très bas ?

Docteur Masson: Cette situation est très fréquente et souvent sous-estimée. Les nouvelles recommandations de l'OMS (PDF, 273Ko), même si elles préconisent un allaitement exclusif pendant les 6 premiers mois, devraient permettre d'être plus à l'aise avec ces situations. En effet, la protection du nourrisson, par le TARV pris par la mère ou par lui-même diminuera les risques de contamination par le VIH.

A l'heure actuelle, les moyens classiquement utilisés sont le suivi (avec pesée) mensuel des nourrissons, les groupes de parole, et les visites à domicile (mais les moyens manquent souvent). Le partage du statut avec le père et l'implication de ce dernier dans le suivi donne souvent de bons résultats sur l'adhérence et l' observance .

Question de Dr ACINA: Les mères séropositives sont souvent malnutries, quelles solutions pour qu'elles puissent allaiter correctement leurs enfants ?

Docteur Masson: 1- Tenter d'améliorer l'état de santé de la mère : restaurer son statut immunitaire (débuter les ARV si CD4< 350/mm3), corriger des carences (fer, folates au minimum), rechercher une tuberculose (et la traiter si besoin) 

2- Améliorer l'état nutritionnel de la mère : donner des conseils nutritionnels et si possible faire un appui par des kits alimentaires.

3- Suivre l'état nutritionnel du nourrisson : le plus simple est une mesure du poids et de la taille tous les mois. Si la croissance est mauvaise dans les premiers mois, plusieurs hypothèses existent :

- La technique d'allaitement est mauvaise (mauvaise prise du sein en bouche, immaturité de la coordination succion-déglutition), il existe un reflux gastro oesophagien important, des plaies buccales, bref des conditions entraînant une carence d'apport liées au bébé. Ces situations sont à rechercher et à corriger.
- Il existe une carence de la production de lait par la mère : il faut discuter l'arrêt de l'allaitement maternel et le remplacement par le lait maternisé.
- Le bébé tête bien mais ne grossit pas bien et il n'existe pas, a priori, de carence de production de lait par la mère : rechercher un déficit immunitaire chez l'enfant.

Question de Jess-Alfred NONDHO du Congo: A propos du sevrage à 6 mois après allaitement protégé par les ARV, sachant que durant toute la période de l'allaitement les trois molécules utilisées jusqu'à présent passent dans le lait et sont ingérées par l'enfant. Quel est le sort de l'enfant né contaminé et qui est sevré à 6 mois ? Cet enfant ne va-t-il pas créer une résistance lors de son prochain traitement à ces trois molécules ?

Docteur Masson: C'est une question plus d'infectiologue. Le risque théorique existe. Mais il n'y pas ou peu de données scientifiques qui prouvent l'apparition de résistances dans ces conditions. Par contre, on sait qu'un enfant exposé à la Névirapine sirop en monothérapie à la naissance risque de développer une résistance. Il est déconseillé de débuter une trithérapie incluant la NVP dans les premiers mois de vie.

D'un point de vue nutritionnel, les recommandations sont claires, si l'enfant est infecté à la naissance, il faut poursuivre l'allaitement maternel jusqu'à au moins 2 ans.

Question de Jess-Alfred NONDHO: Là ou l'allaitement artificiel n'est pas acceptable, faisable, abordable, soutenable dans le temps et sans danger et toutes les femmes séropositives ne sont pas éligibles aux ARV, quel type d'alimentation à donner aux enfants nés de mères séropositives non éligibles aux ARV avant l'âge de six mois?

Docteur Masson: Selon les anciennes recommandations : allaitement maternel exclusif pendant 6 mois puis sevrage à 6 mois et remplacement par une alimentation diversifiée comportant (si possible) un apport de lait en poudre (250 à 500ml par jour).

Selon les nouvelles recommandations : protection par les ARV systématique (trithérapie chez la mère ou monothérapie chez le nourrisson), allaitement maternel exclusif pendant 6 mois, introduction de l'alimentation complémentaire à 6 mois et sevrage du sein à 12 mois.

Question de Lala Diabaté: Bonjour je suis Assistante-Sociale à Kénédougou-Solidarité au Mali. Comment un conseiller en Nutrition peut-il accompagner des enfants VIH positif souffrant de la malnutrition sévère après son hospitalisation en pédiatrie?

Docteur Masson: Un enfant avec un déficit immunitaire peut prendre du poids avec une alimentation hypercalorique mais qu'il va rechuter rapidement. Il faut donc s'assurer que le système immunitaire fonctionne (comptage CD4, +/- Charge Virale ), et qu'il n'y a pas de maladie chronique sous jacente (tuberculose, poly parasitose).

Si l'enfant ne souffre pas de maladie chronique, que le VIH est maîtrisé, il faut poursuivre une alimentation hypercalorique jusqu'à récupération nutritionnelle:
- enrichir l'alimentation avec de l'huile (dans les purées) et avec du sucre (dans les bouillies).
apporter des œufs, de la viande, du poisson, des légumineuses, du soja ou des arachides. Bien entendu, les produits comme le Plumpy Nut ou le Plumpy Doz peuvent être proposés lors des phases de récupération nutritionnelle.

Question de Lala Diabaté: Comment une mère peut- elle bien alimenter son enfant sevré à 6 mois?

Docteur Masson: Les recommandations de l'OMS sont claires : le nourrisson doit recevoir un apport lacté entre 6 et 12 mois. Si l'alimentation diversifiée comporte des protéines animales (jaune d'œuf, viande, poisson), l'apport peut se limiter à 200 - 250ml/jour. Ce qui correspond à 1 kg de lait en poudre (ou 2 boites de lait maternisé). En l'absence de protéines animales, cet apport doit être doublé.

Le reste de l'alimentation se compose de céréales (farines), sachant que les mélanges de farine sont plus riches en protéines que les farines d'une seule céréale. A côté des farines, les légumes et les fruits peuvent être donnés selon disponibilité. Enfin, il est conseillé d'ajouter ½ à 1 cuillère à soupe d'huile végétale dans chaque repas

Les rations de l'alimentation complémentaire sont à augmenter progressivement. Les quantités sont variables d'un enfant à l'autre. Il faut se caler sur la demande tout en surveillant la courbe de poids.

Enfin certaines équipes proposent du Plumpy Nut aux enfants qui grossissent mal, en période de sevrage notamment (hors recommandation OMS). Chaque sachet de Plumpy Nut contient 500kCal. Les besoins journaliers d'un enfant entre 6 et 12 mois sont évalués entre 700 et 850 kCal par jour.

Question de Lala Diabaté : Est-ce que Grandir et Esther peuvent organiser des circonstances de rencontre d'échange et de renforcement des capacités des producteurs et des conseillers en Nutrution sur l'apport Nutritionnel de la farine de du plumpy'nut?

Docteur Masson: C'est en réflexion pour le futur projet Grandir.

Question de Claude Nguemet: Une nutrition adéquate peut-elle retarder la survenue de l'immunodéficience chez l'enfant? Si oui, de combien de temps environ?

Docteur Masson: On sait qu'il existe une relation entre immunodéficience et malnutrition. Donc la réponse est OUI, probablement. Difficile de dire de combien de temps. En tous cas, les études montrent que le soutien nutritionnel est efficace s'il est donné tôt. Lorsque l'immunodéficience est avancée, les supports nutritionnels sont peu efficaces.

Question de Hubert Banguissa: Je suis pédiatre à Pointe-Noire en République du Congo. Je voudrai vous poser quelques questions concernant la nutrition dans le contexte du VIH des enfants nés de mères seropositives. Quelle est la conduite à tenir en cas de marasme chez un enfant de moins de 6 mois sous allaitement maternel.

Docteur Masson: Il faut rechercher la cause qui peut etre une immunodépression liée au VIH, une infection chronique, type TB, des infections banales a répétition ou une carence d'apports. En l'absence de cause retrouvée on peut discuter de la mise en place de substituts du lait avec sevrage du sein

Question de Hubert Banguissa: A quel age commencer réellement le sevrage en cas d'allaitement par les substituts du lait maternel et par quel aliment commencer?

Docteur Masson: Désormais l'OMS recommande un an. A 6 mois, les substituts du lait peuvent être mélangés à de la farine ou donnés seuls à la tasse.

Question de Hubert Banguissa: Que faire quand un enfant VIH positif a un retard staturo-pondéral alors qu'il est bien nourri?

Docteur Masson: C'est la même démarche qu'en cas de marasme.

Question de Bangaly Doumbia: Quelles précautions à prendre pour réussir un sevrage à 6 mois après un allaitement protégé par les ARV? la diversification alimentaire doit elle commencer avant les 6 mois?

Docteur Masson: Les recommandations de l'OMS sont de maintenir même en allaitement protégé, un allaitement exclusif jusqu'à 6 mois. Cependant, si l'enfant a une mauvaise croissance à 4 mois, on pourrait discuter de débuter les farines après 4 mois révolus, après avoir éliminé une immuno déficience.

Question de Bangaly Doumbia: La prescription de médicaments tels que les complexes vitaminiques, est une habitude chez les médecins généralistes africains peu expérimentés. cela peut il être proposé comme solution à la malnutrition chez les enfants vivant avec le VIH?

Docteur Masson: Il est probable qu'il existe des carences vitaminiques chez les enfants infectés par le VIH, surtout s'ils sont diagnostiqués tard, mais les données scientifiques sont rares sur cette population en Afrique. Ca a probablement un intérêt. Dans tous les cas, ça ne remplace pas des apports protéino-énergétiques adéquats.

Question de Zorom Maimouna: Je suis pédiatre au CHU de Yopougon à Abidjan. j'ai deux préoccupations. Tout d'abord, pour un enfant né de mère infectée par le VIH ayant correctement suivi la PTME, avant sa première PCR, quel doit être le mode d'alimentation à pratiquer?

Docteur Masson: Jusqu'ici, on laissait le choix à la mère: allaitement maternel exclusif ou substituts du lait. Désormais, l'OMS conseille un allaitement maternel exclusif protégé par les ARV pendant 1 an.

Question de Dr Zorom Maimouna: la fourniture des farines nutritionnelles enrichies et autres plumpy nuts lors des consultations d'enfants malnutris en Afrique, est elle une stratégie perennisable? ne faut-il pas baser l'intervention des programmes verticaux sur le renforcement des capacités des prestataires (formation en nutrition) afin que soient privilégiées les aliments locaux qui sont riches en substances protéino-energitiques?

Docteur Masso: Quels que soient les moyens à disposition, la formation des soignants (médecins, para-médicaux, nutritionistes) est primordiale. Il n'existe pas de contradiction entre les Plumpy Nut ou autres produits thérapeutiques, qui doivent être prescrits par des personnes formées, sur des critères anthropométriques, dans un but thérapeutique, d'un côté, et optimiser les ressources locales pour améliorer la nutrition des enfants (but préventif). D'ailleurs, le Plumpy nut et les farines enrichies sont produites localement, dans certains pays. 

Question du Dr KONATE Farima SAMAKE: Bonjour à Dr MASSON  à toute l'équipe de Sidaction à travers Grandir et à l'équipe de ESTHER Je suis Médecin au CERKES à Sikasso, au Mali. Ma question est en rapport avec le point sur le sevrage à 6 mois des nourrissons nés de mère séropositives avec  couverture ARV . Le sevrage normalement est un processus  alors que dans ce cas on doit préconiser l'allaitement maternelle exclusive. Quels conseils donner aux mères?

Docteur Masson: On peut pendant quelques jours demander aux mères de tirer leur lait et de le donner à la tasse. Après quelques jours, on passe aux substituts du lait. On peut conseiller à la mère de maintenir un contact physique avec son enfant.

Question du Dr KONATE: Comment procéder à ce sevrage? Car le nourrisson habitué au sein souvent n'accepte pas  autre chose (même s'il tolère), il peut avoir aussi une intolérance.

Docteur Masson: Selon les recommandations, cette étape s'étale sur une à 3 semaines maximum. L'introduction des bouillies peut être progressive : assez liquide au début pour que l'enfant puisse les boire, puis plus épaisses et données à la cuillère

Les nouvelles recommandations de l'OMS préconisent un allaitement maternel jusqu'à 12 mois.

Question de Philippe: Là j'ai quelques interrogations. Est -on bien sur que la nevirapine chez un enfant a priori non infecté pendant un an n'a pas d'effets secondaires ? Autre interrogation : dans le cas de transmission sexuelle, beaucoup s'inquiètent de risque de surinfection VIH. Ici l'enfant infecté reçoit du virus de sa maman matin et soir pendant deux ans sans problème ?

Docteur Masson: Des études sont en cours. Mais ça reste à surveiller. Une étude en Afrique du sud a monté peu d'effets secondaires. L'idée d'un allaitement protégé est de maitriser la charge virale, afin d'exposer l'enfant le moins possible.

Question du Dr DIAWARA Soumaïla CESAC de Mopti: quand commencer la prohpylaxie avec le cotrimoxazole chez un malnutri séropositif ?

Docteur Masson: A 6 semaines si c'est un nourrisson exposé, et dès le diagnostic, si c'est un enfant infecté

Question du Dr DIAWARA Soumaïla: Et quand l'arrêter?

Docteur Masson: chez l'enfant exposé on arête la prophylaxie, quand on a une PRC ou une sérologie négative, 2 mois après la fin de l'allaitement maternel. Chez l'enfant infecté et traité par ARV, quand il a récupéré un statut immunologique normal et stable pendant au moins 6 mois.

Question du Dr DIAWARA Soumaïla: Les substituts du lait ne peuvent ils pas irriter le tube digestif de l'enfant malnutri?

Docteur Masson: Les substituts du lait irritent toujours le tube digestif, c'est pour ça que l'alimentation mixte favorise le passage du VIH, et cet effet est majoré en cas de mal nutrition. Il existe des substituts du lait sans lactose et des laits sans protéines de lait de vache qui peuvent être utilisés transitoirement en cas d'intolérance.

Question de NOKAN1: Quelles sont les mesures à prendre chez un enfant séropositif malnutri?

Docteur Masson: Il existe un protocole pour la prise en charge ambulatoire par le plumpy nut (PDF, 1,1Mo) et sur le site de l'OMS, on trouve un guide de prise en charge de la malnutrition sévère en milieu hospitalier (PDF, 858Ko).

Question de Dr DIAWARA Soumaïla: Pensez vous que l'allaitement protégé par les AR peut il être une alternative pour les pays pauvres par rapport aux substituts du lait?

Docteur Masson: Oui, c'est ce que l'OMS recommande depuis Novembre 2009.

Question du Dr DIAWARA Soumaïla: Quelle est la composition du plumpy nut?

Docteur Masson: C'est un produit à base d'arachide, de poudre de lait, enrichi en minéraux et en vitamines

Remarque de NOKAN1: il faut également avoir accès au plumpy nut...

Question de Nondho: En cas de substitut du lait en faveur des ARV, la mère reste sous traitement pendant combien de temps?

Docteur Masson: Pendant un an, selon les dernières recommandations et au moins une semaine après le sevrage du sein.

Question de Nondho: Et le plumpy nut est disponible dans les pays pauvres en développement?

Docteur Masson: Le plumpy nut est de plus en plus disponible dans les pays a ressources limitées, mais il est souvent réservé au traitement des malnutritions aigues sévères et peu disponible pour els équipes qui prennent en charge les enfants infectés.

Question de NOKAN1: les recommandations OMS 2006 ne sont pas encore bien comprises dans beaucoup de pays en développement qu'en voici de nouvelle en novembre 2009. Que faut-il appliquer?

Docteur Masson: On doit appliquer les recommandations 2009 (plus simples) une fois qu'elles sont validées par le programme national.

Question de Amandine: Bonjour, j'ai une question sur un sujet un peu différent: existe -il des seuils de référence pour définir des dyslipidémies chez les enfants (pour Chol, TG et HDL)?

Docteur Masson: Il y a des normes qui peuvent etre variables selon les laboratoires.

Question de Appel: n'y a t'il pas de risque de malnutrition si on poursuit l'allaitement maternel jusque 6 mois?

Docteur Masson: on peut constater la survenue de malnutrition chez des enfants en allaitement maternel exclusif avant 6 mois, la surveillance pondérale mensuelle permet une prise en charge précoce.

Question de NOKAN1: Le sucre contenu dans le plumpy nut est il un facteur favorisant le developpement de candidose buccale? risque de diabète sucré?

Docteur Masson: De diabete non, de candidose, eventuellement... mais le VIH aussi ; des conseils d'hygiène bucale sont toujours utiles à rappeler.

Question du Dr DIAWARA Soumaïla: Est ce qu'on a besoin des CD4 ou CV ou stade clinique de l'OMS pour inclure sous ARV un enfant de moins de 12 mois né de mère VIH+?

Docteur Masson: Non, on a juste besoin d'une PRC HIV +.

Question de NOKAN1 : je ne comprends pas le risque de transmission du VIH avec le plumpy nut?

Docteur Masson: Il n'y a pas de transmission du VIH avec le plumpy nut... éventuellement le VIH peut provoquer des candidoses buccales.

Remarque de Philippe: Pour Dr DIAWARA , si l'enfant est infecté, il n'y a plus besoin des cd4 pour le traiter avant 12 mois. Tous les nourrissons infectés doivent être traités.

Question de Appel: pour l'allaitement maternel protégé on donne les ARV que la mère a reçu pendant la grossesse? et si elle n'a pas été traitée ou juste à l'accouchement?

Docteur Masson: Oui, ce sont les mêmes. Et si elle n'a pas été traitée, c'est la trithérapie de première ligne de référence nationale.

Question du Dr DIAWARA Soumaïla: Pensez vous que la névirapine monodose doit être proscrite chez les enfants nés de mères VIH+?

Docteur Masson: D'après les recommandations 2009 si la mère ne peut pas recevoir de trithérapie, il est conseillé de donner de la névirapine en mono thérapie au bébé en prévention de la contamination par le lait maternel.

Question de Blackche : à partir de quel mois peut on introduire les farines?

Docteur Masson: L'OMS préconise après 6 mois. si l'enfant a un retard de croissance, il peut digérer les farines sans gluten à partir de 4 mois.

Question du Dr DIAWARA Soumaïla: Quel conseil à donner à la mère d'un enfant qui ne prend pas de poids?

Docteur Masson: Consulter un médecin pour rechercher un déficit immunitaire, une infection chronique (type TB), et évaluer les apports caloriques de l'enfant

Question de Nondho: On va donner la mono thérapie à la nevirapine pdt combien de temps?

Docteur Masson: Pendant la durée de l'allaitement maternel, au maximum : 12 mois.

Question de NOKAN1 : L'enfant sous névirapine pour prévention est il éligible de facto aux taitements ARV juste après la PCR?

Docteur Masson: Si l'enfant a reçu la nevirapine et est malgré tout infecté, il est éligible à une trithérapie sans névirapine (Antiprothéase).

Question de Blackche: au Togo la PCR est proposée à partir de 6 mois, faut il sevrer les bébés négatifs si celle ci revient négative ou risquer une culpabilisation de la mère si la PCR faite 2 mois apres le sevrage revient positive?

Docteur Masson: La généralisation de l'allaitement protégé n'est pas encore réelle au Togo, donc les recommandations nationales devront etre actualisées.

Question de Blackche: Pour la grossesse, l'on sait que le risque de TME est plus élevé en fin de grossesse; en est-il de même avec l'allaitement?

Docteur Masson: Pour l'allaitement maternel protégé, le risque reste minime pendant la 1ere année. Les rations de l'alimentation complémentaire sont à augmenter progressivement. Les quantités sont variables d'un enfant à l'autre. Il faut se caler sur la demande tout en surveillant la courbe de poids.

Question du Dr DIAWARA Soumaïla: Quelles peuvent les causes de l'anémie chez un enfant?

Docteur Masson: Carences d'apports, diarrhée chronique...parasitoses ... les causes sont très nombreuses.

Question de NOKAN1: Quelle est la place de la supplémentassions en micronutriment dans le suivi de ces enfants, est-ce important?

Docteur Masson: Concernant les micronutriments, il faut supplémenter en fer au moindre doute d'anémie et probablement en zinc mais pas en même temps que le fer.

Question du Dr DIAWARA Soumaïla: La supplémentassion en fer peut elle corriger certaines anémies?

Docteur Masson: Oui, c'est le traitement des anémies par carence en fer.

Question du Dr DIAWARA Soumaïla: Pendant combien de temps?

Docteur Masson: En absence de correction de l'anémie, il faut donner des folates ( vitamines B9) ; pendant 3 mois minimum pour le fer ; un mois au moins pour les folates.

Docteur Masson: merci à tous de vos questions

> Ce tchat a été organisé par ESTHER, avec la collaboration de Grandir et de Vih.org.