Choisir la date de début du traitement antirétroviral chez les personnes infectées par le VIH est une décision cruciale. Commencer à temps, c’est prendre un bon départ pour un traitement qui sera pris à vie. Commencer trop tard et c’est le pronostic vital qui est en jeu. Vih.org vous propose une synthèse de référence pour les personnes atteintes suivies en France.

Les recommandations françaises de mise en route d'un traitement antirétroviral ont été rendues publiques en octobre 2008 dans le Rapport d'expert dirigé par le Pr Yeni sur la «Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH» consultable dans son intégralité (découpé en chapitres) sur le site du Ministère de la Santé ou bien, ici même en entier (PDF, 3,6 Mo).

Quand la clinique le demande

Pour décider de la mise en route d'un traitement antirétroviral pour une personne infectée par le VIH, il faut d'abord s'intéresser à la clinique de cette dernière. Si elle présente ou a présenté une infection opportuniste majeure appartenant à la catégorie C de la classification américaine du Center for Diseases Control (CDC) (Pneumocystose pulmonaire, toxoplasmose cérébrale, rétinite à cytomégalovirus, etc.), une trithérapie doit être débutée. Les patients à ce stade sont atteints du Syndrome d'ImmunoDéficience Acquise (Sida). Les personnes ayant présenté des symptômes marqués ou récidivants d'infections appartenant à la catégorie B de la classification CDC relèvent également d'un traitement antirétroviral.  Enfin, les personnes infectées par le VIH présentant une atteinte rénale (néphropathie) liée au VIH doivent bénéficier d'un traitement pour essayer de limiter la progression de cette pathologie. Pour tous ces patients, le traitement doit être débuté le plus rapidement possible. Bien que le traitement antirétroviral ait tout intérêt à être débuté tôt, il y a des situations où l'on peut craindre que la précocité de la mise en route du traitement puisse être délétère pour le patient (interaction entre les antirétroviraux et le traitement de l'infection opportuniste, risque de syndrome de restauration immunitaire notamment dans la tuberculose, etc.). La décision relève du spécialiste. La plupart des études tendent à préconiser un traitement le plus précoce possible quand il est indiqué (dans les 15 jours).

En résumé:

Chez le patient symptomatique, l'instauration est préconisée en cas :
- d'infection opportuniste majeure de la catégorie C;
- de symptômes marqués ou récidivants de la catégorie B;
- de néphropathie liée au VIH.

Quand le niveau de lymphocytes CD4+ est inférieur à 200/mm3

En l'absence de ces critères cliniques (patient asymptomatique ou symptômes mineurs), la décision de traiter repose essentiellement sur le niveau de lymphocytes T CD4+. De récentes études ont démontrées qu'il y avait un intérêt à débuter le traitement plus tôt au regard du nombre de CD4 aussi bien en terme de morbidité que de mortalité. Les nouvelles recommandations recommandent donc de débuter une trithérapie chez un patient naïf dès que ces CD4 descendent en dessous de 350/mm3. Les patients ayant des CD4 inférieurs à 200/mm3 doivent à fortiori se voir proposer un traitement antirétroviral et ce sans délai.

En résumé:

Chez le patient asymptomatique ayant des CD4 inférieur à 350/mm3, l'instauration est préconisée sans délai si le niveau de CD4 est inférieur à 200/mm3. 

Quand le niveau de CD4 est compris entre 350 et 500/mm3

Pour les personnes vivant avec le VIH présentant un niveau de CD4 entre 350 et 500/mm3, l'instauration d'un traitement doit être discutée ; celui-ci pouvant se révéler bénéfique même en l'absence d'immunosuppression nette. Il semble qu'un traitement précoce soit bénéfique en termes de restauration immune au long cours, mais aussi de survenue de maladie opportuniste. Les nouvelles recommandations préconisent donc de débuter un traitement entre 350 et 500 CD4/mm3 pour les personnes les plus à risque. Ces dernières comprennent d'abord celles présentant une charge virale (CV) élevée supérieure à 100 000 copies/mL et celles dont le pourcentage des lymphocytes T CD4+ par rapport aux lymphocytes totaux est inférieur à 15% ou présentant une baisse rapide des CD4. Sont également concernés les patients présentant une co-infection par le virus de l'hépatite B (VHB) ou de l'hépatite C (VHC), le profil évolutif des hépatites virales chroniques étant plus élevée chez les personnes séropositives pour le VIH. Il a été démontré que l'infection par le VIH était un facteur de risque cardiovasculaire à part entière ce qui motive le contrôle précoce de l'infection chez les personnes ayant d'autres facteurs de risque cardiovasculaire. Les personnes âgées de plus de 50 ans sont également concernées. Une demande de la personne infectée peut également être prise en compte pour envisager un traitement précoce.

En résumé:

Chez le patient asymptomatique ayant un niveau de CD4 inférieur à 500/mm3 et supérieur à 350/mm3, l'instauration est préconisée si :
- la charge virale est supérieur à 100 000 copies/mL;
- on observe une baisse rapide des CD4;
- le pourcentage CD4 est inférieur à 15%;
- le patient est co-infecté VHC ou VHB;
- le sujet a plus de 50 ans;
- la personne a des facteurs de risque cardiovasculaire;
- c'est une demande de la personne infectée par le VIH.

Chez une personne asymptomatique

Pour l'instant il n'y a pas d'indications à débuter un traitement antirétroviral chez un personne asymptomatique ayant plus de 500 CD4/mm3, bien que certains éléments peuvent laisser penser qu'il y est un intérêt pronostic à débuter un traitement à ce stade.

Selon l'Agence nationale de recherches sur le sida et les hépatites virales (ANRS), l'édition du 9 avril du Lancet présente une étude menée sur 45 000 patients d'Europe et d'Amérique du Nord séropositifs pour le VIH et montre qu'un traitement antirétroviral plus précoce (à partir de 450 CD4/mm3) que ce que préconisent les recommandations actuelles offre un bénéfice supérieur en termes de prévention du sida et de décès. 

Une demande de la personne infectée peut cependant être prise en compte dans la décision d'instaurer un traitement notamment dans une optique de diminution du risque de transmission sexuelle du VIH.

En résumé:

Il n'a pas pas d'indication spécifique concernant le patient asymptomatique avec un niveau de CD4 supérieur à 500/mm3. 

En cas de situations particulières

Il existe également un certain nombre de situations particulières dans lesquelles un traitement antirétroviral doit être mis en route. Elles ne sont pas le sujet de cette courte mise au point. Nous nous contenterons de citer les plus fréquentes:

- Primo-infection VIH avec symptômes sévères, en particulier neurologique, et/ou durables et/ou en cas d'infection opportuniste, ou avec CD4<350 (ou CD4<500 avec ARN VIH>100 000 copies ou au cours de la grossesse);
- En cas de grossesse : le traitement doit être poursuivi et adapté chez la femme enceinte traitée et mis en route au cours de la grossesse chez la femme non traitée pour diminuer le risque de transmission mère-enfant (au début du deuxième trimestre ou au cours du deuxième trimestre selon les situations). Une prophylaxie médicamenteuse est également administrée pendant l'accouchement;
- Traitement prophylactique du nouveau né de mère infectée pendant les premières semaines de vie;
- Accident d'exposition au sang ou au sexe : traitement post exposition dans les 48 h si la prophylaxie est recommandée;
- Enfants et adolescents;
- Patients infectés par le VIH-2 : traitement des patients symptomatiques (B et C) et des patients asymptomatiques systématiquement quand les CD4 sont inférieurs à 350/mm3 et à envisager quand les CD4 sont inférieurs à 500/mm3 et quand la charge virale est détectable;
- Co-infection par le VHB et le VHC;
- Patient non naïf ayant arrêté son traitement antirétroviral;
- L'adhésion et la préparation du patient au traitement sont essentielles et doivent être prises en compte dans le choix du meilleur moment pour débuter un traitement. L'instauration du traitement doit être préparée par un travail multidisciplinaire notamment basé sur l'éducation thérapeutique afin d'optimiser l'adhésion au traitement.

Le présent article ne détaille pas les modalités précises du traitement antirétroviral et les changements qui peuvent lui être apporté au cours du suivi d'une personne infectée par le VIH.