L'analyse de Granich et coll. Repose essentiellement sur le « calcul de R0 », le nombre de contaminations secondaires générées par un individu au cours de sa vie. R0 est le paramètre clé en épidémiologie. Son calcul fait intervenir trois paramètres : la probabilité de transmission, le nombre de nouveaux partenaires par unité de temps et la durée moyenne de la période infectieuse. Si R0 est inférieur à un, c'est-à-dire si une personne porteuse du virus du VIH / sida transmet le virus à moins d'une personne au cours de sa vie, en théorie l'infection disparaît, sinon l'épidémie se développe. Ainsi y a-t-il deux façons de venir à bout de l'épidémie du VIH/sida : soit en réduisant les comportements à risque et donc le nombre de nouveaux partenaires contaminés, soit en réduisant la probabilité de transmission.

Un dépistage annuel

On sait que le risque de transmission du VIH est réduit lorsqu'une personne séropositive suit un traitement antirétroviral efficace. Ainsi, la stratégie étudiée par les auteurs, qui consiste à utiliser les traitements comme moyen de prévention, vise donc à réduire la probabilité de transmission. Aujourd'hui en Afrique du Sud, R0 est égal à 7 (7 contaminations par cas-index)1. Les auteurs émettent l'hypothèse que seul un dépistage annuel de toute la population, suivi d'une mise sous traitement immédiate des personnes séropositives, pourrait faire passer R0 sous le seuil épidémique, c'est-à-dire R0 serait alors inférieur à 1. La stratégie qui consisterait à dépister annuellement toute la population et à offrir un traitement aux seules personnes séropositives ayant des CD4 inférieurs à 350/mm3 (respectivement inférieurs à 200/mm3) réduirait R0 à 3 (respectivement à 4). Ces stratégies auraient un impact significatif sur la transmission du VIH ainsi que la morbidité et la mortalité liées au VIH, mais seule la mise sous traitement immédiate permettrait d'éliminer l'infection. Par ailleurs, les auteurs ont calculé que la stratégie offrant le traitement universel serait trois fois plus coûteuse que la stratégie ne traitant que les personnes avec des CD4 inférieurs à 350/mm3 (donc au-delà des recommandations actuelles fixant le seuil à 200 CD4 dans les pays du Sud) jusqu'en 2015 (3,4 milliards par an), puis le coût annuel de cette stratégie devrait diminuer et son coût serait inférieur à la stratégie ne traitant que les personnes avec des CD4 inférieurs à 350/mm3 à partir de 2030 (1,8 milliard par an).

Changement radical par rapport
aux recommandations actuelles de l'OMS

La mise en place du dépistage universel suivi d'une mise sous traitement immédiate des personnes dépistées séropositives induirait un changement radical comparé aux recommandations actuelles de l'OMS qui consistent à mettre sous traitement un patient lorsque ses CD4 sont inférieurs à 200/mm3 et à seulement envisager un traitement lorsque ses CD4 sont entre 200 et 350/mm32. Aujourd'hui, par manque de moyens, la plupart des pays de l'Afrique subsaharienne n'ont pas d'autre choix que de limiter l'accès aux antirétroviraux pour les patients avec des CD4 inférieurs à 200 mm3. L'Afrique du Sud offre l'accès aux antirétroviraux lorsque les CD4 sont inférieurs à 350mm3 comme les pays plus riches de l'hémisphère nord. Toutefois, seules 28% des personnes séropositives ayant besoin d'un traitement recevaient un traitement en Afrique du Sud en 20073.

Les antirétroviraux comme moyen de prévention
remis au goût du jour

Le concept qui consiste à utiliser les traitements antirétroviraux comme moyen de prévention n'est pas nouveau4. En 2002, Veslasco-Hernandez et coll. ont montré, en utilisant également des modèles mathématiques similaires, que l'utilisation des antirétroviraux pourrait conduire à l'éradication du VIH dans la communauté homosexuelle de San Francisco5. Les conclusions de cette étude étaient nettement moins optimistes que celles de Granich et coll. car leur modèle prenait en compte un possible changement des comportements à risque ainsi que le développement et la transmission des souches résistances du VIH suite à la mise sous traitement antirétroviral des patients. Veslasco-Hernandez et coll. ont calculé que la probabilité d'éliminer l'infection à VIH en utilisant les traitements antirétroviraux dans la communauté homosexuelle de San Francisco serait élevée (p=0.85) si les comportements à risque diminuaient d'environ 25%, modérée (p=0.50) si les comportements à risque restaient stables, et faible (p=0.13) si les comportements à risque augmentaient d'environ 50%. Par ailleurs, les auteurs ont montré que la sélection de virus résistants par les traitements antirétroviraux pourrait réduire l'effet bénéfique des traitements antirétroviraux sur l'épidémie et donc diminuer la probabilité d'éliminer l'infection.

Les résultats obtenus dans ces études étaient alors apparus irréalistes à cause de la toxicité des traitements et du risque de sélection de virus résistants aux antirétroviraux, limitant les options thérapeutiques ultérieures. Aujourd'hui, les antirétroviraux sont moins toxiques et moins chers que par le passé, ainsi l'idée d'utiliser massivement les antirétroviraux apparaît plus réaliste. Toutefois, outre l'absence de la prise en compte des changements de comportement et du développement et de la transmission de souches résistantes du VIH dus à la mise sous traitement, le modèle de Granich et coll. repose sur un certain nombre d'hypothèses qui méritent d'être discutées.

Confronter la pénurie des personnels de santé

La pénurie des personnels de santé, l'insuffisance des infrastructures et des équipements, et la mauvaise répartition de personnels de santé ou des infrastructures ne sont pas prises en compte dans le modèle proposé par Granich et coll.. Dans un rapport portant sur quatre pays - Afrique du Sud, Lesotho, Malawi, Mozambique - Médecins sans frontières dresse un sombre tableau de la situation dans de nombreux hôpitaux à travers la région6. Les traitements antirétroviraux sont à présent disponibles mais le déficit considérable de personnel médical est un des principaux obstacles à la prise en charge d'un plus grand nombre de patients. Alors que l'OMS recommande un minimum de 20 médecins pour 100 000 personnes, des pays comme le Malawi, le Mozambique et le Lesotho n'en ont respectivement que 2, 3 et 5, d'après les données démographiques et sanitaires 2006-2007. De la même manière, les normes minimales pour les infirmières sont de 100 pour 100 000 habitants, mais ce rapport est respectivement de 56, 20 et 63, pour ces mêmes pays. En Afrique du Sud, pays qui compte un nombre plus important de travailleurs de la santé, la répartition inégale de ce personnel et son nombre encore insuffisant empêchent d'étendre le programme à tous les patients en attente de traitement [6]. Ces insuffisances risquent donc de ralentir la mise en œuvre d'un dépistage universel suivi d'une mise sous traitement immédiate des personnes dépistées séropositives.

Inciter au dépistage

Granich et coll. font l'hypothèse que tous les individus se soumettront volontairement et annuellement à un test de dépistage du VIH. Aujourd'hui, environ 80% des personnes vivants avec le VIH/sida en Afrique subsaharienne ignorent leur statut sérologique, et cela n'est pas simplement dû au manque d'accessibilité aux tests de dépistage car même dans les pays où les centres de dépistage sont faciles d'accès et les traitements antirétroviraux sont largement diffusés, de nombreux patients accèdent aux soins à un stade avancé de l'infection, défini par des CD4 inférieur à 200/mm3 ou un stade sida lors du premier recours à l'hôpital. Par exemple, en France, 36% des patients nouvellement pris en charge sont pris en charge tardivement (CD4 déjà inférieurs à 200/mm3 lors de la prise en charge) 7. Un quart de ces patients connaissaient leur séropositivité mais n'étaient pas pris en charge et les trois quarts des patients restants ne connaissaient pas leur statut sérologique. Par ailleurs, en Afrique du Sud, la lutte contre le sida porte les stigmates du déni, dû à l'ancien président sud-africain Thabo Mbeki qui proclamait que le VIH n'était pas la cause du sida8. Par conséquent, afin d'inciter au dépistage, il faut organiser des campagnes d'information pour sensibiliser la population au VIH/sida, défendre les droits des personnes qui vivent avec le VIH/sida et démontrer les avantages du dépistage.

Améliorer les connaissances
de la mise sous traitement précoce

Les auteurs font également l'hypothèse que toutes les personnes séropositives accepteront de recevoir un traitement antirétroviral immédiatement après leur diagnostic. Le principal argument avancé par les auteurs en faveur d'une mise sous traitement immédiate relève de la santé publique. Réduire l'infectiosité des personnes séropositives permettrait de réduire la transmission du VIH. Par ailleurs, les auteurs supposent que les personnes traitées seront adhérentes aux traitements. Une étude a montré une meilleure observance aux traitements antirétroviraux en Afrique qu'aux Etats-Unis9. Toutefois cette étude concernait des patients au stade clinique de la maladie et qui ressentaient donc le besoin d'être traités. La majorité des séropositifs qui seront diagnostiqués, en cas de dépistage universel, seront en phase asymptomatique de la maladie et donc ne ressentiront aucun symptôme de la maladie. Est-ce que ces patients accepteront de prendre précocement un traitement ? Seront-ils adhérents ? Les traitements antirétroviraux peuvent entraîner des effets indésirables, avec le risque d'apparition de mutations de résistance aux antirétroviraux limitant les options thérapeutiques ultérieures10. D'un autre côté, des données s'accumulent en faveur d'une mise sous traitement plus précoce dans le cours de la maladie. Par exemple, d'après les données recueillies dans le cadre de la cohorte Aquitaine, la survie des personnes en succès thérapeutique maintenant un taux de CD4 supérieur à 500/mm3 est comparable à celle de la population générale11. Le niveau d'acceptabilité et surtout l'adhérence aux traitements seront fortement corrélés au bénéfice clinique pour le patient. Ainsi est-il primordial d'améliorer les connaissances thérapeutiques et épidémiologiques de la mise sous traitement précoce afin de démontrer ces avantages aux patients.

Si une proportion de la population n'est pas dépistée ou bien refuse d'être mise sous traitement, et si ces personnes sont à haut risque d'infection par le VIH, alors le virus continuera à circuler dans la population et il ne sera pas possible de parvenir à l'élimination de l'infection.

Un « exercice théorique »

Cette publication a le mérite d'avoir lancé le débat. Toutefois, de l'aveu même des auteurs, il s'agit seulement d'un « exercice théorique »12 ! Aujourd'hui les conditions ne sont pas réunies pour mettre en œuvre le dépistage universel suivi d'une mise sous traitement immédiate des personnes dépistées. Toutefois, cela n'est pas une raison pour abandonner l'idée. En effet, même si l'ensemble de la population n'est pas dépisté et si la mise sous traitement n'est pas immédiate, l'extension du dépistage et la diffusion massive des antirétroviraux devraient entraîner une réduction considérable de la morbidité et de la transmission du VIH.

  • 1. Granich RM, Gilks CF, Dye C, De Cock KM, Williams BG. Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV transmission: a mathematical model. Lancet, 2008, Nov 25. [Epub ahead of print]
  • 2. World Health Organization. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents: Recommendations for a public health approach.(.pdf) 2006
  • 3. World Health Organization. Towards universal access. Scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector.(.pdf) 2008
  • 4. Velasco-Hernandez JX, Gershengorn HB, Blower SM. Could widespread use of combination antiretroviral therapy eradicate HIV epidemics? Lancet Infect Dis, 2002, 2(8):487-493 --- Montaner JS, Hogg R, Wood E, Kerr T, Tyndall M, Levy AR, Harrigan PR. The case for expanding access to highly active antiretroviral therapy to curb the growth of the HIV epidemic. Lancet, 2006, 368(9534):531-536.
  • 5. Velasco-Hernandez JX, Gershengorn HB, Blower SM. Could widespread use of combination antiretroviral therapy eradicate HIV epidemics? Lancet Infect Dis, 2002, 2(8):487-493
  • 6. Médecins sans frontières. Confronting the health care worker crisis to expand access to HIV/AIDS treatment: MSF experience in southern Africa. (.pdf) 2007
  • 7. Lanoy E, Mary-Krause M, Tattevin P, Perbost I, Poizot-Martin I, Dupont C, Costagliola D; ANRS C004 French Hospital Database on HIV Clinical Epidemiological Group. Frequency, determinants and consequences of delayed access to care for HIV infection in France. Antivir Ther, 2007, 12(1):89-96
  • 8. Benatar SR. Health Care Reform and the Crisis of HIV and AIDS in South Africa. N Engl J Med, 2004, 351(1):81-92. --- Chigwedere P, Seage GR 3rd, Gruskin S, Lee TH, Essex M. Estimating the lost benefits of antiretroviral drug use in South Africa. J Acquir Immune Defic Syndr, 2008, Oct 16. [Epub ahead of print]
  • 9. Mills EJ, Nachega JB, Buchan I, Orbinski J, Attaran A, Singh S, Rachlis B, Wu P, Cooper C, Thabane L, Wilson K, Guyatt GH, Bangsberg DR. Adherence to antiretroviral therapy in sub-Saharan Africa and North America: a meta-analysis. JAMA, 2006, 296(6):679-690
  • 10. Blankson JN. Primary HIV-1 infection : to treat or not to treat ? AIDS Read, 2005, 15: 245-251. --- Kassuto S, Rosenberg ES. Treatment of acute HIV infection. Uncertainties about best practices. AIDS Read, 2005, 15: 249-251
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